xtgaaa病歷書寫規(guī)范(編輯修改稿)
2024-08-31 23:23 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 理生理的診斷。 診斷名稱使用“ 初步診斷 ”、“ 入院診斷 ”與“ 出院診斷 ”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時的診斷為“初步診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷”。 若初步診斷與入院診斷一致 ，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后簽上姓名及日期； 若不一致 ，主治醫(yī)師應(yīng)在初步診斷后寫出入院診斷，并簽上姓名與日期。 若入院診斷與出院診斷不符者，應(yīng)有充分的依據(jù)做出出院診斷，并寫明年、月、日，所作診斷須經(jīng) 主治醫(yī)師 或 正副主任醫(yī)師確認 ， 并簽名 。 病歷書寫基本要求 —7 病歷書寫基本要求 —8 基本要求 凡藥物過敏史者，應(yīng)在 病歷 及 首頁 藥物過敏欄內(nèi)用 紅筆 注明過敏藥物的名稱。無藥物過敏史者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“ 未發(fā)現(xiàn) ”。 內(nèi) 容 二 住院病歷書寫要求及內(nèi)容 住院病歷 住院病歷是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過 問診 、 查體 、 輔助檢查 獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析 書寫而成的記錄。 住院病歷 一般項目 包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、工作單位、住址、入院時間、記錄時間、病史陳述者。 逐項填寫 ， 不可空缺 。 入院記錄 主 訴 詞句應(yīng) 簡明扼要 ， 能反映疾病所屬的系統(tǒng)或部的病變性質(zhì) ，與入院診斷相呼應(yīng) 。 主訴不能忽略 時間 概念。 不宜用診斷、檢查及檢查結(jié)果代替癥狀，盡量 避免直接使用病名 ，若要寫入病名 須用引號 。 患者同時有幾種不同性質(zhì)的疾病時，主訴應(yīng)按 主次分別列出 。 字數(shù)一般 不超過 20字 。 對于單純?nèi)朐后w檢者和確無癥狀、體征接受某種
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