【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 （ 飲食不潔或誤食等 ） （ 2） 腹瀉伴里急后重 —— 可能為菌痢 （ 3） 急性上腹痛 ， 若伴惡心 、 嘔吐 、 發(fā)熱 ， 特別是又 出現(xiàn)黃疸和休克 ， 要想到有急性胰腺炎的可能 。 某種病按規(guī)律常出現(xiàn)的伴隨癥狀，實(shí)際上沒有出現(xiàn)（如肺癌可能出現(xiàn)痰帶血）這種沒有出現(xiàn)的癥狀， 稱為陰性癥狀（可能出現(xiàn)而沒有出現(xiàn)的癥狀）往往具有重要的鑒別意義。在病歷中應(yīng)記述。 現(xiàn) 病 史（六） 診療經(jīng)過(guò)： （ 1） 病后曾在何時(shí) 、 何地就診 ？ 作過(guò)何種檢查 ？ 結(jié)果診斷如何 ？ （ 2） 作過(guò)什么治療：藥名 、 劑量 、 途徑 、 療效 ， 有無(wú)不良反應(yīng) 。 對(duì)患者提供的藥名 、 診斷和手術(shù)名稱 ， 需加 “” 。 病后一般情況的變化：飲食 、 大小便 、 睡眠 、 體力 、 體重的變化 。 既 往 史 1． 既往健康情況 : 體健 、 多病 、 虛弱 2． 急 、 慢性傳染病史及傳染病接觸史：肝炎 、 結(jié)核 、傷寒 、 痢疾等 。 3． 預(yù)防接種史 4． 外傷手術(shù)史 5. 輸血史 6． 局部病灶史：扁桃體炎 、 齒齦炎 、 鼻竇炎 7． 藥物過(guò)敏史： PNC、 磺胺藥過(guò)敏等 8．患過(guò)何系統(tǒng)的疾病，如慢支、膽石癥等 既往史中注意“否認(rèn)”和“無(wú)”的用法 系統(tǒng)回顧 ? 頭顱五官 ? 呼吸系統(tǒng) ? 心血管系統(tǒng) ? 消化系統(tǒng) ? 泌尿生殖系統(tǒng) ? 內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝 ? 造血系統(tǒng) ? 肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng) ? 神經(jīng)系統(tǒng) ? 精神狀態(tài) 個(gè)人史、婚姻史、月經(jīng)生育史 1．個(gè)人史：出生地，所到地方，職業(yè)，嗜好，毒物接觸，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷。性病冶游史。 2． 婚姻史：結(jié)婚年齡 、 愛人 （ 配偶 ） 健康情況 3． 月經(jīng) 、 生育史： 經(jīng)期 （ 天 ） 初潮年齡 未次月經(jīng)日期 （ 或絕經(jīng)年齡 ） ； 周期 （ 天 ） 經(jīng)量 、 經(jīng)痛；白帶 （ 量 、 氣味 ） 孕次 、 產(chǎn)次 、 人流狀 況 、 分娩 （ 早產(chǎn) 、 難產(chǎn) ） ；計(jì)劃生育 。 ? 個(gè)人史： ? 出生、成長(zhǎng)及居留的地點(diǎn)和時(shí)間（尤其應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)）、受教育程度和業(yè)余愛好等。 ? 起居習(xí)慣、衛(wèi)生習(xí)慣、飲食規(guī)律、煙酒嗜好及攝入時(shí)間、每次（天）攝入量，有無(wú)其他異嗜物和毒、麻藥品吸入史，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史等。尤其是與診斷和鑒別診斷有關(guān)的內(nèi)容不能漏掉。 ? 過(guò)去及目前職業(yè)，勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。重點(diǎn)了解患者有無(wú)經(jīng)常與有物或有害物質(zhì)接觸史，并應(yīng)注明接觸時(shí)間和程度等。 ? ★ 注意如實(shí)記錄，不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容，如診斷酒精性肝硬化的病人，僅記錄 “ 酗酒 ”不夠，應(yīng)記錄飲酒量及飲酒期限 婚育史： ? 是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、是否近親結(jié)婚，配偶健康狀況，若配偶死亡應(yīng)寫明死亡原因和時(shí)間。有無(wú)子女，子女健康情況等。 ? 婦產(chǎn)科患者應(yīng)記錄初孕年齡、妊娠和分娩次數(shù)、流產(chǎn)、早產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)、產(chǎn)后出血史，有無(wú)產(chǎn)褥熱，計(jì)劃生育措施，配偶健康情況等內(nèi)容。 月經(jīng)生育史： 初潮年齡、月經(jīng)周期、行經(jīng)天數(shù)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期或絕經(jīng)年齡，每次經(jīng)量多少、色澤及性狀，有無(wú)痛經(jīng)及白帶情況（量、氣味、性狀）等。記錄格式如下： 經(jīng)期天數(shù) 初潮年齡 ———— 絕經(jīng)年齡或未次月經(jīng)日期。如： 間隔時(shí)間 34 34 13 48歲 或 13 2021716 3042 3042 家 族 史 家庭中有無(wú) 遺傳性疾?。貉巡?（ 女 性遺傳 ， 男性患病 ） 、 哮喘 、 高血壓病 、 腫瘤等 。 直系親屬死亡的原因 直系親屬：父母、兄弟、姐妹及子女 按器官系統(tǒng)分項(xiàng)記錄，嚴(yán)格按順序?qū)憽? 順序： ⒈ 生命體征： T、 P、 R、 BP ⒉ 一般狀況：發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神、面容表情、體位、步態(tài)、查體是否合作等。 ⒊ 皮膚、淋巴結(jié)：紀(jì)錄： 2x1x1cm ⒋ 頭顱及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口 體格檢查 ⒌ 頸部：頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈異常搏動(dòng)，頸部有無(wú)強(qiáng)直和抵抗，甲狀腺及氣管檢查； ⒍ 胸部： ①胸廓：外形，有無(wú)畸形，胸壁，乳房 ②肺臟：視診：呼吸運(yùn)動(dòng)，肋間隙情況 觸診：語(yǔ)顫，胸廓擴(kuò)張度，胸膜摩擦感 叩診：叩診音 聽診：呼吸音， 啰音 ，胸膜摩擦音 體格檢查 ?心臟及血管檢查： 視診：心前區(qū)隆起及心尖搏動(dòng)位置 觸診：心尖搏動(dòng)的性質(zhì)、位置及強(qiáng)度，有無(wú)震顫及心包摩擦感 叩診：心界大小 聽診：心率、節(jié)律、心音、雜音、心包摩擦音。 血管檢查：觸診脈搏頻率、節(jié)律、強(qiáng)度，有無(wú)異常脈搏、有無(wú)周圍血管征 體格檢查 ⒎ 腹部：腹圍（有腹水時(shí)測(cè)量）。 視診：有無(wú)膨隆、腹壁靜脈曲張等 觸診：有無(wú)腹肌緊張，壓痛及反跳痛，有無(wú)包塊，肝、膽、脾、液波震顫 叩診：移動(dòng)性濁音、肝上界，肝腎區(qū)叩擊痛 聽診：腸鳴音、血管雜音 ⒏肛門及外生殖器：有無(wú)痔、肛瘺、脫肛等，直腸指診情況，男、女外生殖器情況。 體格檢查 ⒐ 脊柱與四肢：脊柱有無(wú)側(cè)凸 、 前后凸 、 壓痛 、叩擊痛 ， 脊柱活動(dòng)度等；四肢有無(wú)畸形 、 杵狀指 （ 趾 ） 、 靜脈曲張 、 水腫 、 肌肉萎縮 、肌張力等 。 ⒑ 神經(jīng)系統(tǒng)：各種淺反射 、 深反射 ， 病理反射 。必要時(shí)作其他特殊檢查 。 體格檢查 應(yīng)記錄與診斷有關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果 ， 包括病人入院后 24小時(shí)內(nèi)應(yīng)完成的三大常規(guī)及其他檢查結(jié)果 。 如系入院前包括門急診所做的檢查 ， 應(yīng)注明檢查地點(diǎn)及日期 。 血液 紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 、 血紅蛋白測(cè)定 、 白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類 。 尿液 色 、 比重 、 酸堿反應(yīng) 、 蛋白 、 糖 、 尿沉渣顯微鏡檢查 糞便 色 、 性狀 、 血 、 粘液 、 膿液 、 涂片顯微鏡檢查 。 其他檢查 根據(jù)病情需要 ， 進(jìn)行 x線及其他有關(guān)檢查 (如心電圖 、 超聲波 、 內(nèi)鏡 、 CT、 特殊的實(shí)驗(yàn)室檢查如血糖 、肝腎功能等 ) 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查結(jié)果 病歷摘要 ? 將病史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查等的主要資料摘要綜合，要重點(diǎn)突出陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，能反應(yīng)基本病情，提示診斷的根據(jù)。使其他醫(yī)師或會(huì)診醫(yī)師通過(guò)摘要內(nèi)容能了解基本的病情。 初步診斷 ? 診斷合理、全面 ? 診斷名稱規(guī)范 ? 初步診斷為多項(xiàng)時(shí)，應(yīng)主次分明，主前次后 ? 待診病例：應(yīng)列出可能性較大的診斷，同時(shí)在診斷名稱后加上 “ ？ ” ? 醫(yī)生簽名 ? 手寫簽名 ? 字跡清晰、可辨 ? 注意醫(yī)師資質(zhì) 內(nèi)容： ? 完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病 ， 包括病因診斷 、 病理解剖診斷 、 病理生理診斷 、疾病的分型與分期 、 并發(fā)癥和伴發(fā)疾病 。 ? 按疾病的主次列出 ， 與入院主訴有關(guān)或?qū)ι型{的疾病排列在前 。 ? 對(duì)診斷未明確者 ， 可暫用癥狀或體征為主題的“ 待診 ” 作出初步診斷；診斷明確時(shí)予以修正或補(bǔ)充診斷 。 修正診斷后應(yīng)簽名及記錄日期 。與修正診斷當(dāng)日 ， 應(yīng)有相應(yīng)病程紀(jì)錄 。 初步診斷 ? 診斷示例 初步診斷： 二尖瓣狹窄和關(guān)閉不全 心房纖顫 心功能 III級(jí) 臨床診斷的種類、內(nèi)容與格式 臨床診斷的內(nèi)容與格式 ? 病因診斷 （ 分型與分期 ） ： 風(fēng)濕性心臟病 ? 病理形態(tài)診斷 （ 病理解剖 ） ：二尖瓣狹窄與關(guān)閉不全 心臟擴(kuò)大 ? 病理生理診斷 （ 功能診斷 ） ：心功能 Ⅲ 級(jí) （ 心衰 Ⅱ 級(jí) ） ? 并發(fā)癥： 房顫