【文章內(nèi)容簡介】 療的詳細經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。 ?發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。 ?與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 入院記錄書寫的具體要求 ?既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。 ?個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。 ：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有無冶游史。 入院記錄書寫的具體要求 、月經(jīng)史 ：婚姻狀況、結婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù) 、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間（或閉經(jīng)年齡），月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。 ：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。 入院記錄書寫的具體要求 ?體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 ??？魄闆r應當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。 入院記錄書寫的具體要求 ?輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結果，如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱及檢查號。 ?初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。對待查病例應列出可能性較大的診斷。 ?書寫入院記錄的醫(yī)師簽名 3種特殊的入院記錄 ? 再次或多次入院記錄： 特點：同一疾病，同一醫(yī)療機構 書寫要求：現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行 小結 ，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 ? 24小時內(nèi)入出院記錄： 患者入院不足 24小時出院的，可以書寫 24小時內(nèi)入出院記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。 3種特殊的入院記錄 ? 24小時內(nèi)入院死亡記錄 ： 患者入院不足 24小時死亡的，可以書寫 24小時內(nèi)入院死亡記錄。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 – 所有入院病人原則上應書寫首次病程記錄 入 院 記 錄（格式） 入院記錄 姓名： 住址： 性別： 病史陳述者： 年齡： 可靠程度： 職業(yè)： 入院時間： 民族： 到科時間： 婚姻： 記錄時間： 主訴： 現(xiàn)病史：（發(fā)病以來的一般情況提行書寫）。 既往史： 個人史： 婚育史： 月經(jīng)史： 家族史： 入 院 記 錄（格式） 體格檢查 體溫： 脈搏： 呼吸： 血壓： 一般情況，皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸闊、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 ?？茩z查（相關科室書寫） 輔助檢查 :（指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及結果，按照時間順序記錄，在其他機構檢查的，注明機構名稱及檢查號）。 初步診斷：主要疾?。ú∶? 并發(fā)疾?。ú∶? 伴發(fā)疾病 （病名） 住院醫(yī)師： 24小時內(nèi)入出院記錄（格式） 年 月 日 時 分 姓名 性別 年齡 職業(yè) 入院時間： 出院時間： 主訴： 入院情況： 入院診斷： 診療經(jīng)過： 出院情況： 出院診斷： 出院醫(yī)囑： 住院醫(yī)師： 24小時內(nèi)入院死亡記錄（格式） 年 月 日 時 分 姓名 性別 年齡 職業(yè) 入院時間： 死亡時間： 主訴： 入院情況： 入院診斷： 搶救經(jīng)過： 死亡原因： 死亡診斷： 住院醫(yī)師： 病程記錄的內(nèi)容 ? 病程記錄 是指繼入院記錄之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。 ? 記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。 病程記錄的要求及內(nèi)容 ? 首次病程記錄是指 患者入院后由 經(jīng)治醫(yī)師或 值班醫(yī)師 書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院 8小時內(nèi)完成。 ? 首次病程記錄的內(nèi)容包括 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ) 病程記錄的要求及內(nèi)容 ?病例特點 ：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行 全面分析、歸納和整理 后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 ?擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)； 對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析； 并對下一步診治措施進行分析。 ?診療計劃 ：提出 具體的 檢查及治療措施安排。 首次病程記錄（格式） 病 程 記 錄 年 月 日 時 分 首次病程記錄 患者 男（女） 歲 工人（教師等具體職業(yè)），因“ ……” 于 年 月 日 時 分入院。其病例特點如下： （如：中年男性，起病急，病程短，有明確外傷史）； 2．以“ ……” 為主訴； 3. 臨床主要表現(xiàn)為 …… （包括主要的陽性癥狀和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀）； 4．查體主要體征有 …… （包括主要的陽性體征和具有鑒別診斷意義的陰性體征）； 5．與本次診斷、鑒別診斷有關的既往病史； 6．重要的輔助檢查結果。 綜上，初步診斷考慮為 …… （明確列出診斷要點和需要進一步確診的檢查項目）。 需與 …… 鑒別（進行分析，明確列出支持點和不支持點，需除外此診斷做的檢查項目） 診療計劃：（提出具體的檢查及治療措施安排、護理級別等）。 住院醫(yī)師： 日常病程記錄的要求及內(nèi)容 ? 日常病程記錄是指 對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可以由實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫， 但應有經(jīng)治醫(yī)師簽名。 ? 書寫日常病程記錄時，首先標明記錄時間，另起一行記錄具體內(nèi)容。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化 隨時 書寫病程記錄，每天 至少 1次 ，記錄時間應當具體到 分鐘 。對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 (取消了慢性病患者 5天記錄一次病程記錄） 日常病程記錄（格式） 年 月 日 時 分 住院醫(yī)師： 上級醫(yī)師查房記錄 ?上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及下一步診療意見等的記錄 ?我院規(guī)定：對危重、疑難病人及三、四級手術病人的查房記錄，必須由查房者（上級醫(yī)師）本人書寫，以便保證記錄的全面性和完整性。 主治醫(yī)師查房記錄 ?主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院 48小時內(nèi) 完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。 ?主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。 主治醫(yī)師查房記錄 (格式 ) 年 月 日 時 主治醫(yī)師查房記錄 今日 時 分 至 時 分， 主治醫(yī)師聽取病史匯報，仔細查看患者后， 補充病史及查體如下： …… ，并分析認為 …… ，目前診斷 …… ，鑒別診斷 …… ，診療方面 …… 。以遵照執(zhí)行。 主治醫(yī)師 住院醫(yī)師： （注：若非主治醫(yī)師書寫查房記錄，主治醫(yī)師應只有手寫簽名，不應有打印簽名） 科主任或主任（副主任）醫(yī)師 查房記錄 ?科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。普通病人 應當于患者入院后 72小時內(nèi)完成，對急、危、重癥患者應及時查房。 ?對危重、疑難病人及三、四級手術病人的查房記錄，必須由查房者本人書寫。 主任（副主任）醫(yī)師查房記錄 (格