20xx病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范(編輯修改稿)
2024-08-31 18:11 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析 ? 診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排 首次病程記錄 點(diǎn)評(píng)與分析： ? 時(shí)間不完整 ——往往時(shí)間只有年月日，不具體到幾點(diǎn)幾分，有的甚至無(wú)時(shí)間。 ? 病例特點(diǎn)不簡(jiǎn)要或重點(diǎn)不突出 ——篇幅長(zhǎng)，贅述多，花費(fèi)時(shí)間長(zhǎng)，流于形式。 ? 擬診討論不具體或不規(guī)范，思路局限、層次不清。 ? 診療計(jì)劃不具體，治療原則不明確或診療以外的內(nèi)容 。 病程記錄 ? 是醫(yī)生對(duì)疾病的再認(rèn)識(shí)過(guò)程 ? 是病情的實(shí)際記錄 ? 是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映 ? 是醫(yī)療、教學(xué)、科研的寶貴資料 ? 是涉及醫(yī)療糾紛及訴訟的重要法律依據(jù) 病程記錄 時(shí)間 —— ? 要注意病程記錄中時(shí)間記錄的準(zhǔn)確完整性 病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用 24小時(shí)制記錄。 ? 時(shí)間是法律、法規(guī)、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)所要求必須記錄在病程中的。 病程記錄 要求： ? 患者入院后、手術(shù)后、轉(zhuǎn)科接受后及產(chǎn)后前三天，每天至少一次病程記錄。 ? 病程記錄每天至少 1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? 對(duì)病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。 ? 對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 病程記錄 內(nèi)容： ? 日常病程記錄要反映出三級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容 ? 患者的自覺(jué)癥狀、情緒變化、心理狀態(tài)、睡眠、飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變。 ? 各項(xiàng)化驗(yàn)與特殊檢查結(jié)果及其分析、判斷，對(duì)診斷與治療的價(jià)值。 病程記錄 內(nèi)容： ? 新診斷的確定或原有診斷的修改；重要醫(yī)囑的更改；抗菌素延時(shí)使用的原因和依據(jù)。 ? 有創(chuàng)診療操作或手術(shù)的經(jīng)過(guò)情況，治療的效果及其反應(yīng)。 ? 會(huì)診結(jié)果及采納會(huì)診醫(yī)師意見(jiàn)及處理措施執(zhí)行情況。 ? 向病人或家屬及有關(guān)人員介紹病情談話的內(nèi)容，并要求患者或家屬簽名。 病程記錄 ? 有創(chuàng)診療操作記錄： ? 指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書(shū)寫(xiě)。內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過(guò)程是否順利、有無(wú)不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說(shuō)明，操作物去向及操作醫(yī)師簽名 。 病程記錄 輸血記錄： ? 輸血前五項(xiàng)檢查（乙肝五項(xiàng)、丙肝、 HIV、梅毒抗體及肝功能） ? 病程中應(yīng)記錄患者輸血時(shí)情況，有無(wú)輸血反應(yīng)等。 病程記錄 會(huì)診記錄： 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記
物理相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1