20xx病歷書寫基本規(guī)范(編輯修改稿)
2025-08-31 18:11 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 并進行分析；并對下一步診治措施進行分析 ? 診療計劃：提出具體的檢查及治療措施安排 首次病程記錄 點評與分析： ? 時間不完整 ——往往時間只有年月日，不具體到幾點幾分，有的甚至無時間。 ? 病例特點不簡要或重點不突出 ——篇幅長，贅述多，花費時間長，流于形式。 ? 擬診討論不具體或不規(guī)范，思路局限、層次不清。 ? 診療計劃不具體，治療原則不明確或診療以外的內(nèi)容 。 病程記錄 ? 是醫(yī)生對疾病的再認識過程 ? 是病情的實際記錄 ? 是醫(yī)療質(zhì)量和學術(shù)水平的反映 ? 是醫(yī)療、教學、科研的寶貴資料 ? 是涉及醫(yī)療糾紛及訴訟的重要法律依據(jù) 病程記錄 時間 —— ? 要注意病程記錄中時間記錄的準確完整性 病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄。 ? 時間是法律、法規(guī)、行業(yè)標準所要求必須記錄在病程中的。 病程記錄 要求： ? 患者入院后、手術(shù)后、轉(zhuǎn)科接受后及產(chǎn)后前三天，每天至少一次病程記錄。 ? 病程記錄每天至少 1次，記錄時間應(yīng)當具體到分鐘。 ? 對病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。 ? 對病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。 病程記錄 內(nèi)容： ? 日常病程記錄要反映出三級醫(yī)師查房內(nèi)容 ? 患者的自覺癥狀、情緒變化、心理狀態(tài)、睡眠、飲食情況、病情的演變、新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變。 ? 各項化驗與特殊檢查結(jié)果及其分析、判斷，對診斷與治療的價值。 病程記錄 內(nèi)容： ? 新診斷的確定或原有診斷的修改；重要醫(yī)囑的更改；抗菌素延時使用的原因和依據(jù)。 ? 有創(chuàng)診療操作或手術(shù)的經(jīng)過情況，治療的效果及其反應(yīng)。 ? 會診結(jié)果及采納會診醫(yī)師意見及處理措施執(zhí)行情況。 ? 向病人或家屬及有關(guān)人員介紹病情談話的內(nèi)容，并要求患者或家屬簽名。 病程記錄 ? 有創(chuàng)診療操作記錄： ? 指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。應(yīng)當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項及是否向患者說明，操作物去向及操作醫(yī)師簽名 。 病程記錄 輸血記錄： ? 輸血前五項檢查（乙肝五項、丙肝、 HIV、梅毒抗體及肝功能） ? 病程中應(yīng)記錄患者輸血時情況，有無輸血反應(yīng)等。 病程記錄 會診記錄： 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記
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