【文章內容簡介】 后，盡可能作出明確診斷。（四）護理文書：病歷由醫(yī)療機構保管的，護理記錄單列，?見護理文書格式相應規(guī)定。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內容，觀察護士簽名。（五）特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：①有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；②由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；③臨床試驗性檢查和治療；④收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。（六）知情同意書：可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或者續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或者“已與患者談話，拒絕行XX檢查（或治療）”，要求患者或者代理人簽名，然后書寫處理意見。同時應在“門（急）診特殊檢查（治療）、手術告知登記本”登記。（七）門（急）診留觀記錄：應在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或者醫(yī)師書寫并簽名。五、特殊或者常規(guī)檢查報告單說明特殊或者常規(guī)檢查報告單應由接診醫(yī)師按照時間順序自行或者指導患者粘貼于報告單粘貼線處。六、搶救患者病歷記錄說明l、對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。搶救記錄應包括：搶救日期與時間（準確到分鐘），病情變化及相應的搶救措施、檢驗結果、參與搶救醫(yī)師的意見等。患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化。搶救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按壓、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內注射強心劑、呼吸機、除顫機應用等，應說明，采用相應措施的理由，療效等。檢驗結果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質、血二氧化碳結合力檢測、血氣分析。以及心電圖、X線檢查、CT檢查等，應對檢查結果予以必要的分析說明。應簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應自行書寫會診搶救意見并簽名。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應冠簽名。七、死亡患者病歷記錄說明對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結果，死亡時間應確切記錄到分鐘，可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。住院病歷書寫基本規(guī)范一、基本要求病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。醫(yī)務人員書寫住院病歷，包括上級醫(yī)師修改病歷時，除醫(yī)囑需要取消時，使用紅色墨水標注“取消”并簽名字樣外，一律使用藍黑墨水或者碳素墨水。病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫嚴禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，在空白處加以改正。一律不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡，而使原字跡不能辨認。根據有關規(guī)定，病歷應當按照規(guī)定內容書寫，并由相應的醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員和試用期醫(yī)務人員，以及尚未取得合法執(zhí)業(yè)權利的進修醫(yī)務人員，只能書寫“日常病程記錄”，且需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。上級醫(yī)務人員具有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。修改時，如系錯字、錯句，雙橫線劃在錯字、錯句上；如系添加，在保持原記錄清晰、可辨認的前提下，在空白處書寫；最后注明修改時間、修改處數并簽名。醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師查房記錄應于患者入院后24小時內完成。新病人、手術病人須有連續(xù)3日每日一次病程錄；對病危者要隨時查看患者，記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次；對一般患者可每周兩次。副主任醫(yī)師以上查房每周1—2次。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6個小時內據實補記，并加以注明。凡是規(guī)定應取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，必須由患者本人簽字或者其近親屬或法定代理人簽字并注明與患者的關系。若簽字人是文盲的可按手印代替認同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應標明）。實施“保護性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風險的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄?；颊邿o近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書，并要求簽名的近親屬或者法定代理人事先必須獲得患者的授權委托書。1打印病歷應符合“醫(yī)療文書書寫規(guī)范” 要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應用手工簽全名。二、住院病歷書寫要求及內容，住院病歷內容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。住院志的書寫要求住院志是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。住院志的書寫形式分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內人出院記錄、24小時內入院死亡記錄。住院志記錄的內容①患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。②主訴：應以專業(yè)術語，不超過20字精煉綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質及時間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復入院或腫瘤患者反復入院放、化療除外。③現(xiàn)病史包括：起病情況：如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。主要癥狀：性質、部位、程度、演變情況。伴隨癥狀：時間、部位、性質及其與主要癥狀的關系，應說明有診斷意義的陰性癥狀。診治經過：患病后的檢查、治療及結果和療效，應注明醫(yī)療機構名稱、檢查項目及結果，治療方案、療程及療效，副反應等。一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。④既往史是指患者過去的健康和疾病情況。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏等。⑤個人史，婚育史、女性患者的月經史，家族史。⑥體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經系統(tǒng)等。⑦?？魄闆r應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。⑧輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。應當寫明檢查日期，如系在其它醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。⑨初步診斷是指經治醫(yī)師根據患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應當主次分明。⑩書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。上級醫(yī)師審閱修改住院志時，必須在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數。眉欄中病史陳述者（姓名）由醫(yī)師詢問清楚后填寫。陳述者（簽名）欄，系指醫(yī)務人員病史書寫完畢后，征得陳述者對已書寫的（共幾頁）病史內容（不包括體格檢查部分）認同無誤時，請陳述者簽名及注明時間，表示已經其確認。凡欄目中有“口”的，在所代表相應內容的“口”填寫相應的代碼，如選擇“無”或“正?！?，則其后橫線處不需描述，如選擇“有”或“異?！钡龋瑒t在橫線處予以相應的描述。如系編號前有“口”，則在編號前“口”內打“√”，根據患者實際情況可再選擇一項或兩項以上?；橛分猩a方式后小方框內填寫相應次數。搶救病人直接進入手術室，出手術室后直接進入重CU或他科治療的病歷中，其首次病程錄、手術記錄、搶救記錄、搶救醫(yī)囑等均由首診或手術醫(yī)師完成。再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。要求其內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。24小時內人出院記錄屬于住院志的一種，是在患者自動出院或轉院等特殊情況下，住院未滿24小時即出院時書寫的住院志，同時可代替出院記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄和首程。24小時內人出院記錄欄中“入院情況及診療經過”內容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關的陰性體征、診斷依據、診療搶救經過和在外院或門診輔助檢查的結果?！俺鲈呵闆r”要求注明24小時內出院的原因，如自動出院的患者中，因病情危重有生命危險者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動出院的后果及風險記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名?！俺鲈横t(yī)囑”：除了出院帶藥和其他事宜外，必須文字告知“隨時到醫(yī)院復診”。124小時內入院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時即死亡時書寫的住院志，同時可代替死亡記錄。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應書寫死亡記錄。24小時內入院死亡記錄內“入院情況及搶救經過”內容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關的陰性體征、診斷依據及搶救經過（記錄到小時分鐘）和在外院或門診輔助檢查的陽性結果?！八劳鲈颉币髮懨鞲鶕R床情況判定的導致死亡的主要疾病和／或并發(fā)癥；“死亡診斷”包括導致患者死亡的主要疾病和并發(fā)癥的臨床診斷。首次病程記錄的要求及內容首次病程記錄，指對患者入院后由經治醫(yī)師或值班醫(yī)師（經治醫(yī)師或值班醫(yī)師是指在本院具有合法執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師）書寫的第一次病程記錄，應于入院后8小時內完成（急診手術病例，術前必須完成首次病程記錄）。書寫時，在第1行居中注明“首次病程記錄”字樣?！安±攸c”要求含患者入院的主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷有關陰性體征和輔助檢查相關資料。診斷：根據患者的病例特點做出的初步診斷，應與住院志的初步診斷一致。要求簡要說明診斷依據及鑒別診斷。病理診斷明確者、癌癥患者反復化療者無需鑒別診斷。診療計劃內容應包括住院后的檢查計劃、治療計劃。具體內容如下： 檢查計劃：按患者病情需要列舉可能進行的常規(guī)的、必要的或重要的檢查項目。治療計劃：簡明記錄治療原則，擬進行的主要治療方案、可能施行的手術方案及主要藥物等。病人入院不到24小時轉科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書寫。入院志可由轉入科室醫(yī)師完成日常病程記錄內容及說明日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經常性、連續(xù)性記錄，可由實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫。實習醫(yī)務人