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正文內(nèi)容

20xx年度中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓考試試卷答案(編輯修改稿)

2024-10-03 12:32 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 、連續(xù)性記錄。由()醫(yī)師書寫。A、經(jīng)治醫(yī)師B、實習醫(yī)師C、試用期醫(yī)師D、以上均可書寫日常病程記錄時,對病情穩(wěn)定的患者,至少()天記錄一次病程記錄。A、1B、2C、3D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院()小時內(nèi)完成。A、24B、48C、36D、72搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄。因搶救急危患者,未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后()小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。A、5B、6C、7D、8新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年()起施行。A、7月1日B、5月1日C、4月1日D、3月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡()周內(nèi),由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持,對死亡病例進行討論、分析的記錄。A、1B、2C、3D、4常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成,急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后()內(nèi)到場,并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。A、5分鐘B、10分鐘C、15分鐘D、20分鐘主訴是患者感受最主要的癥狀(或體征)及持續(xù)時間,一般不超過()個字A、12B、20C、24D、25下列關于搶救記錄敘述不正確的是()(生命體征不平穩(wěn)) :如果病人有數(shù)次搶救,最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗主訴的寫作要求下列哪項不正確()..文字精練、術語準確1病歷書寫不正確的是()A, 1問診正確的是()1術后首次病程記錄完成時限為()1下列義務人員哪些有審簽院外會診的權利()1轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后() 1患者住院時間較長,應有經(jīng)治醫(yī)師()作為病情及診療情況總結(jié)。1書寫表格式病歷只限于()以上技術職稱的醫(yī)師。(不包含住院醫(yī)師)(包含住院醫(yī)師)1主訴多于一項時,應按發(fā)生時間先后順序分別列出,但一般不超過()個。、下列哪一項有創(chuàng)檢查(治療項目)允許不履行書面知情同意手續(xù)()、打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改,已完成錄入打印并簽名的病歷()。二、是非題:(每題1分,共10分)急診病歷書寫就診時間應當具體到時。()病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采取24小時制記錄。()門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。()入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號“”以示區(qū)別。()搶救記錄是指患者病情危重,采取搶救措施時作的記錄。因搶救急?;颊?,未能及時書寫病歷的,有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。()常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成,急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場。()醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。需要取消時,應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。()手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄,應當在術后12小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時,應有手術者簽名。()一般情況下,醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救急?;颊咝枰逻_口頭醫(yī)囑時,護士應當復誦一遍。搶救結(jié)束后,醫(yī)師應當即如實補記醫(yī)囑。()病歷的原始性、真實性不能被質(zhì)疑,不能為了符合查房時限要求而擅改查房時間。()三、填空題:(每空1分,共30分)病歷書寫應當、、。門診病歷必須在時完成,住院病歷在病人住院后小時內(nèi)完成,入院后首次病程記錄必須在入院小時完成。手術安全核查記錄應有、和三方核對、確認并簽字。入院記錄輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結(jié)果。應分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果,如系在其他醫(yī)療機構所作檢查,應當寫明該及。實習醫(yī)師和試用期醫(yī)師所寫病程記錄必須有簽名。醫(yī)務人員所作的各種有創(chuàng)檢查、治療,病程記錄中須知情同意簽字,術后必須書寫病程記錄?,F(xiàn)病史是住院病歷的,內(nèi)容要求、。完整的住院病歷還包括個系統(tǒng)回顧,系統(tǒng)回顧不能包括。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄。入院記錄的初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院情況,綜合分析作出的診斷。如初步診斷為多項時,應當主次分明。對待查病例應列出。1手術記錄應由主刀醫(yī)師在術后小時內(nèi)完成,特殊情況下由第一助手書寫時,但必須有簽名。1出院記錄有經(jīng)治醫(yī)師在患者出院后小時內(nèi)完成。1居民死亡醫(yī)學證明書應由填寫。居民死亡醫(yī)學證明書上聯(lián)為,下聯(lián)交,作為注銷戶口和喪葬的證明。四、問答題:(每題10分,共40分)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的記錄。應當在操作完成后即刻書寫。內(nèi)容包括哪些?輸血治療知情同意書是什么?其內(nèi)容包括?系統(tǒng)回顧包含哪些內(nèi)容?應在24小時內(nèi)完成的記錄有哪些?第五篇:2010病歷書寫基本規(guī)范試卷和答案衛(wèi)生部修訂病歷書寫基本規(guī)范(全文)2010年02月04日23:59中國新聞網(wǎng)我要評論(100)字號:T|T 中新網(wǎng)2月4日電 國家衛(wèi)生部網(wǎng)站今天發(fā)出通知,要求從2010年3月1日起,在全國各醫(yī)療機構施行修訂完善后的《病歷書寫基本規(guī)范》,于2002年頒布的《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2002〕190號)同時廢止。將施行的《病歷書寫基本規(guī)范》,對各醫(yī)療機構的病歷書寫行為進行詳細規(guī)范,以提高病歷質(zhì)量,保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。其中,對醫(yī)患雙方易發(fā)生誤解、爭執(zhí)的環(huán)節(jié),提出了明確要求。以下為全文: 病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求第一條病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料,并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第四條 病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水,需復寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第五條 病歷書寫應當使用中文,通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確。第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應當用雙線劃在錯字上,保留原記錄清楚、可辨,并注明修改時間,修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第八條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫,并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷,應當經(jīng)過本醫(yī)療機構注冊的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間,采用24小時制記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,應當由患者本人簽署知情同意書?;颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r,應當由其法定代理人簽字;患者因病無法簽字時,應當由其授權的人員簽字;為搶救患者,在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下,可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字。因?qū)嵤┍Wo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的,應當將有關情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署知情同意書,并及時記錄?;颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的,由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。第十二條門(急)診病歷首頁內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、出生年月日、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、住址、藥物過敏史等項目。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史,陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果,診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結(jié)果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄,重點記錄觀察期間病情變化和診療措施,記錄簡明扼要,并注明患者去向。搶救危重患者時,應當書寫搶救記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。第十七條 入院記錄是指患者入院后,由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料,并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄??煞譃槿朐河涗洝⒃俅位蚨啻稳朐河涗?、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成;24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成,24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。(二)主訴是指促使患者就診的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間。(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況,應當按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化,以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。:記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。:按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素,以
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