【正文】 理下列人員或機(jī)構(gòu)復(fù)印或者復(fù)制電子病歷資料的申請：（）A、患者本人或其代理人B、死亡患者近親屬或其代理人C、為患者支付費(fèi)用的基本醫(yī)療保障管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)D、患者授權(quán)委托的保險機(jī)構(gòu) E、公安、司法機(jī)構(gòu)。記錄的內(nèi)容包括（）A、輸血指征 B、擬輸血成份 C、擬輸血數(shù)量D、輸血前有關(guān)檢查 E、可能產(chǎn)生的不良后果1現(xiàn)病史的要求及內(nèi)容正確的包括（）A、患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況B、應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因C、中醫(yī)望、聞、切診,記錄神色、形態(tài)、語聲、氣息、舌象、脈象等D、發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果E、與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄1死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（）A、7天 B、9天 C、14天 D、3天 E、24小時1為規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)電子病歷管理，保證醫(yī)患雙方合法權(quán)益，根據(jù)（）等法律、法規(guī)，制定中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范。A、手術(shù)醫(yī)師B、麻醉醫(yī)師C、器械護(hù)士D、巡回護(hù)士 E、病房當(dāng)班護(hù)士術(shù)后首次病程記錄完成時限為（）A、術(shù)后6小時 B、術(shù)后8小時C、術(shù)后10分鐘D、術(shù)后即刻E、術(shù)后24小時患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。A、查房醫(yī)師姓名 B、專業(yè)技術(shù)職務(wù) C、補(bǔ)充的病史和體征、理法方藥D、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析 E、診療計劃手術(shù)安全核查記錄是在麻醉實施前、手術(shù)開始前和病人離室前共同對病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險、手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄，輸血病人還應(yīng)對血型、用血量進(jìn)行核對。A、患者病情變化情況B、重要輔助檢查結(jié)果及臨床意義 C、上級醫(yī)師查房意見 D、所采取的診療措施及效果E、向患者及近親屬告知的重要事項手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容有（）A、術(shù)前診斷，手術(shù)名稱 B、上級醫(yī)師查房記錄C、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風(fēng)險D、患者簽署意見并簽名E、經(jīng)治醫(yī)師或術(shù)者簽名病歷書寫不正確的是（）A、入院記錄需在24小時內(nèi)完成 B、出院記錄應(yīng)轉(zhuǎn)抄在門診病歷中C、急會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診結(jié)束后6小時內(nèi)完成會診記錄D、轉(zhuǎn)出記錄由原住院科室醫(yī)師書寫E、手術(shù)記錄由參加手術(shù)者書寫主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時內(nèi)完成。A、入院記錄 B、再次或多次入院記錄 C、24小時內(nèi)入出院記D、24小時內(nèi)入院死亡記錄 E、以上均是對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由（）簽署知情同意書。五、結(jié)合本學(xué)科常見病寫一份門診初診病歷。（）四、簡答題（10分）《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，患者有損害，在哪些情況下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯？，規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定。三、是非題（是打“√”，錯打“”，每題2分，共4分）患者要求查閱、復(fù)制病歷資料，在部分病歷內(nèi)容由于未到規(guī)定時限而未完成記錄的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕提供。1急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到 分鐘。門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄 和 復(fù)診病歷記錄。需要實施 手術(shù)、特殊檢查、特殊治療 的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、替代醫(yī)療方案 等情況，并取得其書面同意。《醫(yī)療投訴管理辦法》規(guī)定，醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng) 及時、完整、準(zhǔn)確 地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人 簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其 授權(quán)的人員 簽字。中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括 中醫(yī)診斷 和 西醫(yī)診斷。實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員 書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用 雙線 劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或）體征及持續(xù)時間。（10分）中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷姓名 科室 得分一、名詞解釋（每題3分，共6分）打印病歷：是指應(yīng)用文字處理軟件編輯生成并打印的病歷（如Word文檔、WPS文檔等）。（）病歷雖然是患者的隱私，但為了醫(yī)學(xué)科研的需要，有時也可局部公開患者的病歷資料。1病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用 墨水。1門（急）診病歷書寫時限應(yīng)當(dāng) 完成。門（急）病歷內(nèi)容包括 等?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由 簽署知情同意書，并及時記錄。對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由 簽署知情同意書。病歷書寫一律使用 書寫日期和時間，采用 小時制記錄。不得采用、等方法掩蓋或去除原來的字跡。第一篇：2011年度中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷答案中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷姓名 科室 得分一、名詞解釋（每題3分，共6分）打印病歷：主訴：二、填空題（每格2分，共70分）病歷書寫應(yīng)當(dāng)（基本原則）、。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用 劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括 和?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其 簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其 簽字?！夺t(yī)療投訴管理辦法》規(guī)定，醫(yī)患溝通中有關(guān)診療情況的重要內(nèi)容應(yīng)當(dāng)、地記入病歷，并由患者或其家屬簽字確認(rèn)。需要實施、的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時向患者說明醫(yī)療風(fēng)險、等情況，并取得其書面同意。門（急）診病歷記錄分為 和。1急診病歷書寫就診時間應(yīng)當(dāng)具體到。三、是非題（是打“√”，錯打“”，每題2分，共4分）患者要求查閱、復(fù)制病歷資料，在部分病歷內(nèi)容由于未到規(guī)定時限而未完成記錄的情況下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以拒絕提供。（）四、簡答題（10分）《侵權(quán)責(zé)任法》第五十八條規(guī)定，患者有損害，在哪些情況下推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯？五、結(jié)合本學(xué)科常見病寫一份門診初診病歷。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。二、填空題（每格2分，共70分）病歷書寫應(yīng)當(dāng)（基本原則）客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。不得采用 刮、粘、涂 等方法掩蓋或去除原來的字跡。病歷書寫一律使用 阿拉伯?dāng)?shù)字 書寫日期和時間，采用 24 小時制記錄。對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動，應(yīng)當(dāng)由 患者本人 簽署知情同意書。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由 簽署知情同意書，并及時記錄?！肚謾?quán)責(zé)任法》第五十五條規(guī)定：醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)向患者說明病情和醫(yī)療措施。門（急）病歷內(nèi)容包括 急診病歷首頁（急診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。1門（急）診病歷書寫時限應(yīng)當(dāng) 由接診醫(yī)師左患者就診時及時 完成。1病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用 藍(lán)黑、碳素 墨水。（）病歷雖然是患者的隱私，但為了醫(yī)學(xué)科研的需要，有時也可局部公開患者的病歷資料。、篡改或者銷毀病歷資料。（10分）第二篇：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷XXXX醫(yī)院中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷姓名 得分選擇題入院記錄可分為（）。A、患者本人 B、法定代理人C、患者授權(quán)的人員D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé) E、醫(yī)院授權(quán)的人員主訴的寫作要求下列哪項不正確（）A、提示疾病主要屬何系統(tǒng) B、提示疾病的急性或慢性 C、指出發(fā)生并發(fā)癥的可能 D、指出疾病發(fā)熱發(fā)展及預(yù)后E、文字精練、術(shù)語準(zhǔn)確病程記錄內(nèi)容包括（）。內(nèi)容包括（）。應(yīng)有（）核對、確認(rèn)并簽字。A、每月B、兩月一次C、由上級醫(yī)師決定時間長短D、病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)E、交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)1既往史包括下列哪幾項（）A、傳染病史及接觸史 B、手術(shù)外傷史C、家族遺傳病史 D、局灶病史E、預(yù)防接種史及藥物過敏史1下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專頁書寫（）A、轉(zhuǎn)科記錄 B、麻醉記錄 C、術(shù)前討論記錄 D、階段小結(jié) E、出院記錄1輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。A、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 B、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例》C、《醫(yī)療事故處理條例》 D、《護(hù)士條例》 E、《中藥處方書寫規(guī)范》1下列關(guān)于電子病歷系統(tǒng)的描述正確的是（）A、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)務(wù)人員審查、修改的權(quán)限和時限B、電子病歷系統(tǒng)應(yīng)當(dāng)具有嚴(yán)格的復(fù)制管理功能。1中成藥處方的書寫，應(yīng)當(dāng)遵循以下要求：（）A、按照中醫(yī)診斷結(jié)果，辨證或辨證辨病結(jié)合選用適宜的中成藥B、中成藥名稱規(guī)范C、根據(jù)病人特殊情況需要，醫(yī)師可超劑量使用，無需再次簽名D、中藥溶液制劑、注射劑以應(yīng)當(dāng)注明劑量E、中藥注射劑應(yīng)單獨開具處方中藥飲片處方的書寫，應(yīng)當(dāng)遵循以下要求：()A、應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)“君、臣、佐、使”的特點要求B、名稱應(yīng)當(dāng)按《中華人民共和國藥典》規(guī)定準(zhǔn)確使用C、劑量使用法定劑量單位，原則上應(yīng)當(dāng)以克(g)為單位D、調(diào)劑、煎煮的特殊要求注明在藥品名稱之前E、中藥飲片劑數(shù)應(yīng)當(dāng)以“劑”為單位 1E 2ABCD 3D 4ABCDE 5ACDE 6CE 7ABCDE 8ABD 9D 10AE 11ABDE 12BCE 13ABDE 14ABDE 15A 16ABCD 17ADE 18ABCDE 19ABDE 20ABCE第三篇：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范測試題答案一、單選題：主訴的寫作要求下列哪項不正確（D） 病程記錄書寫下列哪項不正確（D） 病歷書寫不正確的是（D）A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成 D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫有關(guān)病歷書寫不正確的是（A） 下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B）、手術(shù)名稱 、手術(shù)風(fēng)險 下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 ：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗下列哪些