【正文】 論 ——資格要求 門診（急診）病例由接診醫(yī)師書寫。 ?藍黑、碳素墨水書寫，門急診病歷和需要復寫的資料可以使用藍和黑色油水的圓珠筆。 病案：歸入病案室的病歷 ,患者在門診、急診和住院期間全 部的診 療資料。是保護患者醫(yī)務人院和醫(yī)院權益最原始、最基礎、最真實、最有效的檔案資料。實施診療、護理的原始資料； ? 是對醫(yī)院及臨床醫(yī)師醫(yī)療水平的評估依據； ? 再次患病的重要參考； ? 直接、生動的教學資料； ? 臨床科研的重要資料； ? 醫(yī)療事故鑒定的法律依據。 2022年 8月、衛(wèi)生部、國家中管局重新頒布了 《 中醫(yī)中西結合病歷書寫基本規(guī)范 》 概論 ——病歷的作用 ? 患者的診治檔案：記錄生活習性、疾病發(fā)生發(fā)展、演變預后、診斷治療、預防調攝及其成果的原始案卷。 1992年，國家中醫(yī)藥管理局醫(yī)政司印發(fā)了 《 中醫(yī)病案書寫規(guī)范 》 ，使中醫(yī)病案標準化、系統(tǒng)化日趨完善。 概論 ——起源與發(fā)展： 黨和國家非常重視中醫(yī)事業(yè)的發(fā)展和建設，先后作了四次中醫(yī)病案書寫規(guī)范的修訂。每個醫(yī)案中均以姓名、性別、年齡、病因、證侯、診斷、處方及方解或效果記錄。 張錫純著 《 醫(yī)學衷中參西錄 》 中分為醫(yī)方、藥物、醫(yī)論、醫(yī)話、醫(yī)案五個部分。 宋．許叔微所撰的 《 傷寒九十論 》 ，可謂中醫(yī)病案的第一本專著。 1953年衛(wèi)生部召開醫(yī)政會議正式定名為病案。中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷書寫規(guī)范 ?概論 ?門急診病歷的書寫 ?住院記錄的書寫 概論 ——定義 醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字，符號，圖表，影像切片等資料的總和 。 中醫(yī)病案，又稱診籍、脈案、醫(yī)案、病歷、病史等。 概論 ——起源與發(fā)展： 始見于春秋戰(zhàn)國時期 《 史記 .扁鵲倉公列傳 》 其中記載淳于意診籍 25例。 清．喻嘉言 《 寓意草 》 中載有議病式，所列項目較全，可謂中醫(yī)病案書寫之雛形。醫(yī)案中列氣病門、血病門、黃疸門等 18類疾病。 民國時期，秦伯未編著 《 清代名醫(yī)醫(yī)案精華 》 ，記載名醫(yī)當時名醫(yī)病案2096條，類別詳明，文字淺顯，通俗易懂，切合實際應用。 1983年，衛(wèi)生部將全國中醫(yī)病案書寫格式初步統(tǒng)一，以 54號文件印發(fā) 《 中醫(yī)病歷書寫格式及要求 》 。 2022年七月，國家中醫(yī)藥管理局 9號文件：關于發(fā)布 《 中醫(yī)病案規(guī)范（試行） 》 的通知。是患者病情及治療的真實記錄和具體反映。是解決醫(yī)療糾紛、醫(yī)療事故、判定法律責任的依據。 概論 ——病歷分類 門（急）診病歷：就診時病人的全部診療資料 住院病歷：住院期間病人的全部資料，醫(yī)療護理記錄，檢查 報告等。 概論 ——基本要求 ?客觀、真實、準確、及時、完整。 ?字跡清晰，語句通順，標點準確。 未獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者及進修醫(yī)師，書寫完整入院記錄。 急癥、危重癥病歷由值班醫(yī)師書寫并即時完成。 概論 ——時限要求 門（急）診病歷由接診醫(yī)師立即完成，急診病歷接診時間精確到分鐘。 首次病程記錄在患者入院后 8小時完成。 交班記錄，在交班前完成；接班記錄在接班后 24 小時內完成。 死亡病案討論記錄患者死亡 1周內完成。 概論 ——病案閱改要求 上級醫(yī)師閱改：病案質量由上級醫(yī)師負責，認真查閱病案質量為上級醫(yī)師的日常工作之一。 書寫過程出現錯字時 ,應當用雙線劃在錯字上 ,不得涂改、挖補或剪貼（ 84液、涂改液、刀刮痕、剪貼等）。 一頁中閱改超過三處需重新抄寫。 門（急）診病歷書寫 門（急）診病歷書寫 ——格式及要求 ? 一般項目 年 月 日 科別 ? 主訴：患者就診的主要癥狀，體征及持續(xù)時間。陰性癥狀且有鑒別診斷意義亦應記錄。 ? 體格檢查：記錄生命體征中西醫(yī)檢查陽性體征及具有鑒別診斷意義陰性體征，特別要注 ? 意舌象、脈象。 ? 初步診斷： ? 中醫(yī)診斷：疾病診斷 ? 證候診斷 ? 西醫(yī)診斷：有幾個病要求全部診斷 ? 處理： ? ⑴中醫(yī)論治：治則治法 方藥 用法等 ? ⑵西醫(yī)治療：具體用藥 劑量 用法等 ? ⑶進一步檢查項目 ? ⑷飲食起居 隨診要求、注意事項 ? 醫(yī)師簽名。 門（急）診病歷書寫 ——注意事項 如實記錄接診時間，填寫科別 體格檢查：特別要注意舌象、脈象。 初步診斷：中醫(yī)疾病診斷及證型一定有。 門（急）診病歷書寫 ——注意事項 急、危、重癥書寫急診病歷。送診者姓名及與 患者關系。 ? 詳細記錄用藥名稱用量，給藥途徑，給藥速度，醫(yī)囑執(zhí)行時間。 ? 與家屬談話交待病情并記錄，特殊治療及用藥及時告知并記錄，要求家屬明確 對診療的意見，患者或直系親屬簽字。 ? 參加搶救人員名單，主持搶救醫(yī)師，記錄醫(yī)師簽名。 門診病歷書寫 ——差錯舉例 1 XX年 XX月 XX日 心電圖 … … 心肌缺血 … … … … 門診病歷書寫 ——差錯舉例 2 XX年 XX月 XX日 病史同上，繼用上方 5劑。 確定主要診斷基本原則： 對病人健康危害最大 花費醫(yī)療資源最多 住院時間最長的疾病 本科病未必是主要疾病。 住院病歷書寫 ——首頁主要扣分原因 缺項、填寫不全或錯誤 主要診斷填寫不正確 有些醫(yī)師因工作繁忙筆誤 ，加之做事馬虎，錯將首頁 HIVAb“陰性”填寫為“陽性”、錯將血型“ A”型填寫為“ AB”型等原則性錯誤 。常見與一般 急診 (急性中毒 ,意外損傷 )和慢性疾病的急性發(fā)作期需立刻明確診斷和治療的 .。 重 ：病人有臟器的器質性損傷和衰竭表現。 一般 :指除急、危、重以外的其它情況 . 住院病歷書寫 ——首頁補充說明 1 出院情況 : 治愈：疾病癥狀消失 ,功能完全恢復 好轉： 疾病癥狀減輕 ,功能有所恢復 未愈：指疾病經治療后未見好轉 (無變化 )或惡化 死亡：包括未辦理住院手續(xù)而實際上已收容入院的死亡者 其他：包括入院后未進行治療的自動出院 ,轉院以及其他原 因而離院的病人 . 住院病歷書寫 —