中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范doc-展示頁
2024-08-02 19:28本頁面
【正文】 志外畫一紅圈?！?含35℃)以下者，可在3 5℃橫線下用黑色或藍黑色筆書寫“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。如患者體溫在38C以下者，23：00和3：00酌情免試。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應的時間欄內(nèi)。 1 5：00測試1次。(≥176?！?”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應與降溫前體溫相連。C，按實際測量度數(shù)，用藍色水筆繪制于體溫單3 5～4 2℃之間，相鄰溫度用藍線相連。(六)每小格為0(五)患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應補試并真入體溫單相應欄內(nèi)。(三)體溫單34℃以下各欄目，用黑色或藍黑色筆填寫。轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)人科室填寫，死亡時間應當以“死亡于時分”的方式表述。(二)在體溫單4(]～42℃之問的相應格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術、轉(zhuǎn)人、出院、死亡等項目。例：第一次手術1天又做第二次手術即寫1(2)，1／2，2／3，3／4……]4／15，連續(xù)寫至末次手術的第]4天。4．住院天數(shù)：自人院當日開始計數(shù)為第1日，連續(xù)寫至出院。3．日期：體溫單的每頁第1日應填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。數(shù)字除特殊說明外，均使用阿拉伯數(shù)字表述，不書寫計量單位。一、體溫單的書寫要求(一)眉欄1．體溫單的眉欄項目、日期及頁數(shù)均用藍黑或碳素墨水筆填寫。第一節(jié) 體溫單書寫要求及格式體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科室、床號、入院日期、住院病歷號(或病案號)、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。住院期間體溫單排列在病歷最前面。各眉欄項目應填寫齊全，字跡清晰、整齊、不漏項，均使用正楷字體書寫。2．年齡：要填寫具體歲數(shù)，不足1歲者寫月數(shù)。如在本頁當中跨越月或年度，則應填寫月、日或年、月、日。5．手術后日數(shù)自手術次日開始計數(shù)，連續(xù)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術，則第二次手術日數(shù)作為分子，第一次手術日數(shù)作為分母填寫。體溫單已填寫“手術”，卻因故暫停手術者，可在“手術”下畫一豎線(占兩格)下面用紅筆填“?！奔纯伞３中g不寫具體時間外，其余均按24小時制，精確到分鐘。“手術”應填寫在患者去手術室的時間格內(nèi)。(四)頁數(shù)：用黑色或藍黑色筆填寫阿拉伯數(shù)字?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準書定醫(yī)囑并記錄在交接班報告上（或護理記錄單），其外出期間，護士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。2176。二、體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄(一)體沮的記錄，以“’’表示腋溫，以“0”表示肛溫，以“●表示口溫。，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中。C)或突然下降(≥℃)者要進行復試，在體溫右上角用紅筆畫復試標號“√”。當日手術患者7：00、1 9：00各加試1次；手術后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次(7：00、1 5：00)。(體溫≥℃)每4小時測試1次。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。(二)脈搏的記錄“●”表示，連接曲線用紅色水筆繪制。，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。并以紅線分別將“0”與“●”連接。(三)呼吸的記錄，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍黑或碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項的相應時間縱列內(nèi)，第1次呼吸應當記錄在下方。不寫次數(shù)。人院當日即填寫。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。11／E表示自行排便1次灌腸后又排便1次。人院當天應有血壓、體重的記錄。如為下肢血壓應當標注。(六)出人量的記錄1．總出量：包括24小時的尿量、痰量、引流量、嘔吐量等。“*”為小便失禁。(2)單
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