中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范doc-文庫(kù)吧資料
2024-07-31 19:28本頁(yè)面
【正文】 時(shí)間、主要治療、傷口有無(wú)滲血、各種引流情況、是否自行排尿捧氣以及延續(xù)的治療等。其時(shí)間寫(xiě)在后面與縱行并齊，不空格(不做硬性要求)。正文首短空兩格，病人與病人之間宅1～2行。三班交接內(nèi)容要有連貫性。(4)右側(cè)欄內(nèi)各班填寫(xiě)要求：描述病情變化及施護(hù)措施要突出中醫(yī)特色，語(yǔ)言簡(jiǎn)練第一行寫(xiě)床號(hào)、姓名，第二行寫(xiě)中醫(yī)診斷，第三行寫(xiě)西醫(yī)診斷，無(wú)中醫(yī)病名者只寫(xiě)西醫(yī)診斷。(2)人科(人院、轉(zhuǎn)入)、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。轉(zhuǎn)出患者還應(yīng)寫(xiě)明轉(zhuǎn)往何處。2．眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、人院、轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入、手術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級(jí)護(hù)理等病人數(shù)。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。四、病重(病危)患者護(hù)理記錄單格式及示例第四節(jié) 護(hù)理日夜交接班報(bào)告書(shū)寫(xiě)要求及格式護(hù)士日夜班工作交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。記錄町唧應(yīng)當(dāng)具俘到竹鐘。、脈搏、呼吸、血壓等生命體征．記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時(shí)記錄1次，其中體溫若無(wú)特殊變化時(shí)至少每日測(cè)量4次。并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。(3)出量；包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。(1)食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)人量。且一頁(yè)記錄單修改不得超過(guò)兩處。并在書(shū)寫(xiě)者署名前方畫(huà)一斜線后簽修改者全名(用紅筆)。3．如E級(jí)護(hù)師檢查后修改。二、病重（病危）患者護(hù)理記錄修改方法1．如本人書(shū)寫(xiě)時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，自己在錯(cuò)誤處用藍(lán)黑鋼筆畫(huà)兩條橫線(修改符號(hào))繼續(xù)書(shū)寫(xiě)。6．度量衡單位一律采用中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。5．在同一時(shí)間內(nèi)記錄完成后，在簽名欄內(nèi)最后一仃護(hù)士簽全名。3．用藍(lán)黑、碳索墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。采取的中醫(yī)護(hù)理措施應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)辨證施護(hù)。第二節(jié) 病重(病危)患者護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求及格式病重(病危)患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重(病危)患者住院期間采取的中西醫(yī)護(hù)理措施的護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。如“8時(shí)30分”。5．在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式頂格填寫(xiě)“人院”、“分娩”，“轉(zhuǎn)入”、“出院”、“死亡”等項(xiàng)目，縱式畫(huà)一豎線(占兩小格)再寫(xiě)時(shí)間。3．修改：體溫單已填寫(xiě)“手術(shù)”，卻因故暫停手術(shù)者．可在“手術(shù)”下畫(huà)一豎線(占兩格)下面用紅筆填“停”即可。2．刪除：華氏溫度。(2)單位；毫升(ml)。2．總?cè)肆浚喊?4小時(shí)口服的各種食物和飲料、鼻飼、腸管輸注的營(yíng)養(yǎng)液、靜脈輸注的各種藥物等。集尿方法不限。(1)記錄頻次：應(yīng)當(dāng)將前一個(gè)24小時(shí)總出量記錄在相應(yīng)日期(后一個(gè)24小時(shí)的起時(shí)欄)欄內(nèi)，每隔24小時(shí)填寫(xiě)1次。入院時(shí)或住院期間因病情不能測(cè)體重時(shí)．分別用“平車(chē)”或“臥床”表示。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測(cè)試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。(五)血壓、體重的記錄血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并記錄，每周至少1次。4．灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日大便次數(shù)欄內(nèi)寫(xiě)1／E，大便2次2／E，無(wú)大便寫(xiě)O／E。結(jié)合l臨床酌情處理?！?”表示大便失禁，用“☆”表示人工肛門(mén)。(四)大便的記錄：00測(cè)試體溫時(shí)詢問(wèn)患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并用黑色或藍(lán)黑色水筆填寫(xiě)。表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開(kāi)用藍(lán)黑筆或碳素筆畫(huà)174。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色水筆畫(huà)斜線構(gòu)成圖像。心率以紅圈“0’’表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，在體溫標(biāo)
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