中醫(yī)病歷書寫規(guī)范與評價標準-文庫吧資料
2025-01-14 01:08本頁面
【正文】 院 七是規(guī)定會診記錄應另頁書寫，常規(guī)會診意見記錄應當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內完成，急會診時會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后 10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診記錄，申請會診醫(yī)師應在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況。在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )，應當在操作完成后即刻書寫記錄。 五是對搶救記錄時間作出明確規(guī)定，因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6小時內據(jù)實補記，并加以注明。 要求日常病程記錄應反映四診情況及治法、方藥變化及其變化依據(jù)等。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 三是日常病程記錄時間段縮至 3個，取消了病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄的規(guī)定。診斷依據(jù)包括中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)，鑒別診斷包括中醫(yī)鑒別診斷與西醫(yī)鑒別診斷。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 二是首次病情記錄的三個內容具體化： ① 病例特點：應當在對病史、四診情況、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。和舊版相比在 15個方面有修改。 這是病歷書寫的核心部分。記錄搶救時間應當具體到分鐘。因搶救急危患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后 6小時內據(jù)實補記，并加以注明。實施中醫(yī)治療的，應記錄中醫(yī)四診、辨證施治情況等。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 第五： 對急診病歷書寫提出了具體要求。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 第四： 新版“為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者授權的負責人簽字”。新版第二十七條規(guī)定，特殊檢查、特殊治療同意書是實施特殊檢查、特殊治療前，由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 第三： 知情同意書患者不僅簽字還要簽意見。新版第二十三條（十一）規(guī)定，術前小結內容增加了“記錄手術者術前查看患者相關情況等”，意味著手術者即主刀醫(yī)師在手術前一定要親自對患者進行面對面的接觸，這是針對許多專家術前不看患者直接上手術臺規(guī)定的。 漢陰縣中醫(yī)醫(yī)院 第一： 刪除了“住院志”的表述，新版中沒有了住院志的表述，取得代之以“住院記錄”。只不過新版規(guī)定對其進行了統(tǒng)一規(guī)范而已。 第六： 增加了病情告知規(guī)范三項內容：麻醉同意書、輸血治療知情同意書、病危（重）通知書。
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