最佳中醫(yī)病歷書寫模板doc-文庫(kù)吧資料
2025-07-24 06:43本頁(yè)面
【正文】 醫(yī)師簽名：24小時(shí)內(nèi)出入院記錄姓名：xxx 職業(yè)：農(nóng) 性別：女 住址：xx縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村年齡：72歲 民族：仡佬族 婚姻：已婚 入院時(shí)間：20111228 12：10 籍貫：貴州，石阡 出院時(shí)間: 20111229 10:00 主訴：反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天。西醫(yī)診斷：（極高危組）。入院后予硝酸甘油擴(kuò)張小動(dòng)脈減輕心臟壓力負(fù)荷降壓，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療。雙肺呼吸音略粗，未聞及干、濕性啰音，心界叩診向左下擴(kuò)大，心率64次／分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹平坦，雙下肢無(wú)水腫。 。入院診斷：中醫(yī)診斷：。納眠一般，二便調(diào)。并感惡心、伴嘔吐2次，均為胃液，未見(jiàn)噴射性嘔吐。以上3年來(lái)呈反復(fù)發(fā)作。患者求治于縣醫(yī)院行頭顱CT平掃診斷為：“腦梗塞”，并住院治療（具體治療情況不詳）。以上癥狀出現(xiàn)以來(lái)患者求治于石阡縣人民醫(yī)院，測(cè)量血壓180mmHg，診斷為高血壓病，給予開具降壓藥口服具體藥物患者敘述不詳，后患者頭昏癥狀緩解。 醫(yī)師簽名：24小時(shí)內(nèi)出入院死亡記錄姓名：xxx 職業(yè)：農(nóng) 性別：女 住址：xx縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村年齡：72歲 民族：仡佬族 婚姻：已婚 入院時(shí)間：20111228 12：10 籍貫：貴州，xx 死亡時(shí)間: 20111229 10:00 主訴：反復(fù)頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天。西醫(yī)：（極高危組）。1瓶，75 mg /日，腸溶阿司匹林片25mg1瓶，100mg/日。請(qǐng)示葉發(fā)東主治醫(yī)師后，故辦理出院手續(xù)。出院時(shí)情況：患者目前頭昏、頭脹，雙下肢乏力癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)咳嗽、咳痰。肝、腎功血糖、血脂、血常規(guī)、二便常規(guī)均未見(jiàn)異常。診療經(jīng)過(guò)：入院后行：心電圖示：“ ，HR：64次/+150 ”，隨機(jī)血糖：。入院診斷：中醫(yī)：眩暈痰濁上蒙。入院時(shí)查體：P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識(shí)清晰，自主體位，查體合作，左側(cè)鼻唇溝稍變淺。 醫(yī)生簽名：出院記錄姓名：xxx 性別：女 年齡：72歲 婚姻：已婚 職業(yè)：農(nóng) 民族：仡佬族 住址：xx縣xx鎮(zhèn)琵琶溝村6組。，卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對(duì)癥支持治療。西醫(yī)鑒別診斷：：此病常有慢性腎炎等作為基礎(chǔ)疾病，但患者無(wú)以上基礎(chǔ)疾病，故可以排除。本病痰濁阻遏，郁久化火，痰火上擾清竅，進(jìn)一步發(fā)展可上蒙清竅，阻滯經(jīng)絡(luò)，而形成中風(fēng)。可進(jìn)一步行頭顱CT平掃予以明確?；寄X梗塞3年，既往于安順市人民醫(yī)院及石阡縣人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：“腦梗塞”。以“反復(fù)頭昏、頭脹”為主要癥狀，入院時(shí)查體：Bp：170／90mmHg，故可以診斷。中醫(yī)診斷：眩暈痰濁上蒙型。根據(jù)以上諸癥，本病當(dāng)屬眩暈病范疇，證為痰濁上蒙型。納眠一般，二便調(diào)。： 中醫(yī)辯證：老年女性患者，平素嗜食肥甘厚味，加之勞倦內(nèi)傷，損傷脾胃，健運(yùn)失司，以致水谷不化精微，聚濕生痰，痰濕中阻，濁陰不降，引起眩暈。各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，各生理反射存在，病理征未引出
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