最佳中醫(yī)病歷書寫模板doc-wenkub.com
2025-07-15 06:43 本頁面
【正文】 其余字體為：宋體小四。頁眉中石阡縣中醫(yī)醫(yī)院為宋體二號，加粗。轉科記錄是指患者住院期間需要轉科時，經轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室和轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。目前診斷: 中醫(yī)診斷：便血血熱。體檢：心臟偶爾聞及早搏，上腹部未觸及包塊，其他同轉科前所述。實驗室檢查: Hb 90g/L，RBC 1012/L，WBC 109/L，大便潛血(+)。入院情況: 患者間歇性上腹部痛10年，加重伴消瘦3個月入院?？蓪ρ什刻弁春蛺盒牡劝Y狀進行對癥處理。上腹中部有局限性壓痛。經B超、X線胸片等檢查，目前未發(fā)現(xiàn)身體其他部位有癌腫轉移性表現(xiàn)，今日上午請胃腸外科李醫(yī)師會診,同意轉外科手術治療。入院診斷: 中醫(yī)診斷：便血血熱。腎區(qū)無叩擊痛。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，慢性病容，神志清晰。 。查心電圖示：“ ，HR：64次/+150 ”，隨機血糖：。西醫(yī)診斷：（極高危組）。入院癥見：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。之后患者又求治于安順市人民醫(yī)院行頭顱CT檢查均診斷為：腦梗塞。入院情況：患者于入院前6年，無明顯誘因出現(xiàn)頭昏，為持續(xù)性頭昏，以中下午時明顯，感疲倦，無暈厥、昏迷等癥狀。死亡原因：xxxxxxxxxxxxxxx. 死亡診斷：中醫(yī)診斷：。診療經過：入院后查T：℃ P：64次／分 R：21次／分Bp：170／90mmHg，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作，左側鼻唇溝稍變淺。中醫(yī)四診：神清、神可，面色如常，形態(tài)自如，氣息如常，舌淡紅，苔白膩，脈弦滑。于入院前1天患者再次出現(xiàn)頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。于入院前3年患者頭昏癥狀再次出現(xiàn)，并有所加重。手術名稱：治療結果：臨床治愈。出院醫(yī)囑： ，避免“受涼”，進食低鹽低脂高熱量食物。入院后先后給卡托普利片、尼群地平片降壓，維生素E丸軟化血管，胞二磷膽堿營養(yǎng)腦細胞，注射用血栓通改善循環(huán)等對癥支持治療。西醫(yī)：（極高危組）。入院時間：20111228 12：10 出院時間：20120112 09：00住院天數(shù)：13天入院時情況：患者因：“反復頭昏6年余，加重伴惡心、嘔吐1天”入院。：Ⅱ級護理，下病重，囑低鹽低脂易消化飲食，氧療。：中醫(yī)鑒別診斷：本病當與中風病相鑒別，中風病以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失語；或不經昏仆，僅以歪斜不遂為特征。：患者有高血壓基礎疾病。本病病位在清竅，與肝、脾、腎三臟關系密切?，F(xiàn)癥見頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。：左側鼻唇溝稍變淺，無鼻塞、鼻腔內無分泌物流出，鼻中隔無偏移，各副鼻竇區(qū)無壓痛。：頭昏，無視物旋轉，偶爾有頭脹，咳嗽，頭昏明顯時感惡心、伴嘔吐，四肢肌力尚可，行走自如。偶爾感頭頂部脹痛。 。各關節(jié)活動自如，各生理反射存在，病理征未引出。心前區(qū)無隆起無異常搏動，心界叩診向左下擴大，心率64次／分，律齊，心音稍低鈍，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。體 格 檢 查T：℃， P：64次／分， R：21次／分， Bp：170／90mmHg發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，體型適中，步入病房，呈慢性病容，意識清晰，自主體位，查體合作。婚姻史：適齡非近親結婚，配偶及子女均體健。納眠一般，二便調。于入院前1天患者再次出現(xiàn)頭昏，頭昏較前有所加重，呈持續(xù)性頭昏，伴頭頂部脹痛。于入院前3年患者頭昏癥狀再次出現(xiàn)，并有所加重。Xxx 中 醫(yī) 醫(yī) 院姓名：xxx 科別：內一科 床號：5床 住院號：115729 入 院 記 錄 姓名：xxx 職業(yè)：農 性別：女 住址：xx
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