【正文】 （2）本回報(bào)單連同輸血完畢后的血袋及時(shí)送回檢驗(yàn)科，由檢驗(yàn)科按月統(tǒng)計(jì)上報(bào)院醫(yī)務(wù)主管部門。 RBC: 1012/L。 談話醫(yī)師簽名： 年 月 日 時(shí) 分序號(hào)高值醫(yī)用耗材名稱產(chǎn)地(請?jiān)趯?yīng)欄目內(nèi)打“√”）是否自費(fèi)(請?jiān)趯?yīng)欄目內(nèi)打“√”）患者是否同意使用該耗材(請?jiān)趯?yīng)欄目內(nèi)打“√”）進(jìn)口國產(chǎn)醫(yī)?？蓤?bào)銷部分費(fèi)用自費(fèi)我同意使用，并同意承擔(dān)此種高值耗材的費(fèi)用我拒絕使用此種高值耗材 患者（監(jiān)護(hù)人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）： 年 月 日 時(shí) 分 臨床輸血療效評(píng)估記錄病歷摘要：主管醫(yī)師: 輸血目的：輸血品種： 合計(jì)： 單位（ml）輸血前血液分析結(jié)果： WBC： 109/L。 以上共 條，我已認(rèn)真閱讀并充分理解、知情。 。 。 驟然減量，可能出現(xiàn)反跳反應(yīng)。 ：紫癜等。 ，原有疾病癥狀體征無改善。 。 ：引發(fā)后房囊下白內(nèi)障、青光眼、增加眼部繼發(fā)真菌或病毒感染的機(jī)會(huì)。 ：消化道潰瘍、消化道出血、胰腺炎、食管炎、腸穿孔、肝功能異常等。屆時(shí)，限于當(dāng)時(shí)當(dāng)?shù)丨h(huán)境條件，會(huì)影響搶救措施的實(shí)施； ，治療效果不滿意甚至無效； （麻醉藥過敏，呼吸、心跳驟停等）； 、血腫形成； 、瘢痕形成； （治療），或治療復(fù)發(fā)，需進(jìn)一步治療； 、氣胸； ； ，迷走神經(jīng)反射性心臟抑制； （治療）途徑的原因，可能無法避免地?fù)p傷周圍及附近組織器官； ，引起組織器官的損害； （治療）特有的并發(fā)癥及不良反應(yīng)等； 。 （簽署意見） 患者（監(jiān)護(hù)人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）： 年 月 日 時(shí) 分 本人系患者（或受患者委托的代理人），（患者）因患 疾病，需行相關(guān)治療。是否同意選擇推薦檢查（治療）方案，請書面表明意愿并簽字。以上共 條，我已認(rèn)真閱讀并充分理解、知情。以上共 條，我已認(rèn)真閱讀并充分理解、知情。、絨癌或其他滋養(yǎng)細(xì)胞疾病可能。：可能出現(xiàn)氣體栓塞、皮下氣腫，縱膈氣腫、電解質(zhì)紊亂、高碳酸血癥、電灼傷、穿刺導(dǎo)致腹腔大血管出血，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命，還可能出現(xiàn)術(shù)后肩背部疼痛等不適；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腹腔粘連嚴(yán)重，大出血。、全身感染、再出血、腸梗阻以及其他難以預(yù)料的病情變化，必要時(shí)可能需要再次手術(shù)。 談話醫(yī)師簽名： 患者（監(jiān)護(hù)人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）： 年 月 日 時(shí) 分 婦科異位妊娠手術(shù)知情同意告知基本內(nèi)容手術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及不良后果告知(談話）的基本內(nèi)容列舉如下：。：可能出現(xiàn)氣體栓塞、皮下氣腫，縱膈氣腫、電解質(zhì)紊亂、高碳酸血癥、電灼傷、穿刺導(dǎo)致腹腔大血管出血，嚴(yán)重時(shí)可危及患者生命，還可能出現(xiàn)術(shù)后肩背部疼痛等不適；若術(shù)中發(fā)現(xiàn)盆腹腔粘連嚴(yán)重，大出血。、輸尿管及腸管等，必要時(shí)請相關(guān)科室行修補(bǔ)術(shù)，若形成尿瘺、腸瘺等，需行二次手術(shù)；術(shù)后可能發(fā)生腸粘連、腸梗阻、下肢靜脈血栓、肺栓塞，嚴(yán)重者危及生命。、腫瘤的侵犯等，可能損傷周圍臟器（如膀胱、腸管、輸尿管及神經(jīng)等），如果有腸道轉(zhuǎn)移，在切除腫瘤、提高生存率的同時(shí)需切除部分腸管，行吻合術(shù)及造瘺術(shù)，必要時(shí)需要使用吻合器/閉合器，費(fèi)用需要自理；術(shù)后必要時(shí)需放置胃管，并進(jìn)行靜脈營養(yǎng)治療，術(shù)后可能出現(xiàn)腸梗阻、腸粘連、吻合口瘺及感染可能，嚴(yán)重時(shí)可危及生命，造瘺口需長期保留，若腫瘤累及其他臟器，可能需相關(guān)科室上臺(tái)進(jìn)行手術(shù)切除；若病變廣泛或浸潤嚴(yán)重，亦可能無法切除腫瘤而關(guān)腹；即便患者無明顯臟器轉(zhuǎn)移，術(shù)后仍有可能出現(xiàn)膀胱瘺、輸尿管瘺、腸瘺、腎積水、腎功能損害，影響生活質(zhì)量，必要時(shí)需再次手術(shù)治療。，惡性腫瘤不能根治，術(shù)后需輔以化療及放療等。 談話醫(yī)師簽名： 患者（監(jiān)護(hù)人、代理人）簽名： 患者近親屬簽名（注明與患者的關(guān)系）：