【正文】 病情危（重）病例，雖診斷明確，但病情變化較快，治療效果不明顯，難以預(yù)測結(jié)果時，需進(jìn)行危（重）病例討論。特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的檢查和治療； 當(dāng)患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。二十二、麻醉同意書麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學(xué)文書。⑶可總結(jié)的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓(xùn)，制定提高和改進(jìn)措施。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。根據(jù)手術(shù)疑難、復(fù)雜程度，麻醉醫(yī)師于術(shù)后72小時內(nèi)進(jìn)行訪視。術(shù)后應(yīng)特別觀察的內(nèi)容有：血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況，引流管內(nèi)容物及顏色、引流量，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應(yīng)注明。十七、術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對、確認(rèn)并簽字。如改變原手術(shù)計劃、術(shù)中更改手術(shù)方式，需增加手術(shù)內(nèi)容或擴(kuò)大手術(shù)范圍時，手術(shù)記錄中要闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書后方可實施新的手術(shù)方案。必須詳細(xì)準(zhǔn)確記錄術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中用藥（抗生素使用等）、術(shù)中出現(xiàn)意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監(jiān)護(hù)室或麻醉恢復(fù)室。手術(shù)分級管理辦法各醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（處）備案。十五、手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后24小時內(nèi)完成。對病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進(jìn)行評價，以麻醉分級填寫在麻醉術(shù)前訪視記錄單中。認(rèn)真查體，針對與麻醉實施密切相關(guān)的器官或部位進(jìn)行重點檢查。十三、麻醉術(shù)前訪視記錄麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。發(fā)言者的主要觀點，包括對患者的病情分析，是否耐受手術(shù)、麻醉，有無禁忌癥，對手術(shù)方案的建議和方法，對麻醉的選擇，術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的注意事項及術(shù)中、術(shù)后合并癥的預(yù)防措施。⑶術(shù)后處理：術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和伴隨疾病的相應(yīng)處理，生命體征的觀察和各種引流的觀察。注意事項：⑴術(shù)前準(zhǔn)備：包括常規(guī)化驗檢查和特殊檢查結(jié)果；備皮及某些專科的手術(shù)局部準(zhǔn)備；血型及備血數(shù)量；皮膚過敏試驗；術(shù)前用藥及術(shù)中或術(shù)畢所需要應(yīng)用的特殊物品；與患者或直系家屬或受托人的談話內(nèi)容記錄。具體要求如下：手術(shù)指征：寫出符合實施手術(shù)所具備的條件依據(jù)，明確無手術(shù)禁忌癥，如：可以通過手術(shù)方式去除病灶、手術(shù)止血，挽救生命等。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。會診記錄應(yīng)另頁書寫。應(yīng)當(dāng)在操作完成后由操作者即刻書寫。⑵經(jīng)過搶救，病情平穩(wěn)24小時以上，再次出現(xiàn)危急情況需要進(jìn)行搶救，按第二次搶救計算。凡為搶救患者，醫(yī)師在病程中必須按規(guī)范書寫搶救記錄。凡屬搶救病歷，在首頁中都要認(rèn)真填寫搶救次數(shù)及成功次數(shù)。因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以注明。七、階段小結(jié)階段小結(jié)是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結(jié)。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。五、交接班記錄交（接）班記錄是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進(jìn)行簡要總結(jié)的記錄。內(nèi)容包括討論時間、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。：第一小點為三大常規(guī)、第二小點為生化檢查，第三小點為輔助檢查，（個人認(rèn)為前面三項可以合并為一點），第四小點為護(hù)理常規(guī)、體位、飲食（有必要時），第五小點為對因治療之方案，第六點為對癥治療之方案，第七小點為其他（當(dāng)有必要時），第八小點為建議轉(zhuǎn)院之方案（當(dāng)有必要時），：必須有科主任簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，科主任簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；四、日常病程記錄：：包括上級醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉(zhuǎn)入/出記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、臨床診療記錄（胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導(dǎo)尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等）；：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小三、其他默認(rèn)；段落為居中、單倍行距，每兩個字中間隔半個字符（敲1下空格鍵）；：正文中文字體用“新宋體”、西文字體用“使用中文字體”、常規(guī)、小四、其他默認(rèn)；段落為兩端對齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“2字符”（頂格后敲4下空格鍵），行距固定值 20，其他默認(rèn)，上接首志，不另起一頁，與首志間隔一行，上級醫(yī)師查房記錄、交/接班記錄、轉(zhuǎn)入/出記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、術(shù)前小結(jié)、術(shù)后首次病程記錄、胸腔穿刺記錄、腰椎穿刺記錄、骨髓穿刺記錄、導(dǎo)尿記錄、清創(chuàng)縫合記錄等等字眼 均用紅色字體，其他格式同正文；上述字眼與日期、時間同為一段，與時間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；病程記錄（查房記錄）中一般書寫順序為：（隨XXX查房/今查房）→ 患者目前癥狀 → 鑒別癥狀 → 精神、食欲、睡眠、二便等一般情況 → 體查（有意義的）→ 輔助檢查結(jié)果回報（陰性的最好也回報）→ 對病情及輔助檢查的分析 → 目前診斷（有必要時）→ 治療方案；病志中輔助檢查結(jié)果為數(shù)值的，最好用“ ↑ ↓ ”標(biāo)明該值是偏高或偏低，：上級醫(yī)師查房記錄必須有上級醫(yī)師簽名，醫(yī)師簽名頂最右邊，上級醫(yī)師簽名與醫(yī)師簽名中間間隔2個字符（敲4下空格鍵）；五、入院記錄：：第一行、個人資料欄及其下方橫線同總體框架，第二行“住院病歷單”：中文字體用“黑體”、西文字體用“使用中文字體”、加粗、二號、其他默認(rèn)；段落“段后”自動，單倍行距、居中，其他默認(rèn)。小點序號用阿拉伯?dāng)?shù)字后加半括號表示，括號后為點，小點及輔助檢查之每項段落為段落為兩端對齊、段落—縮進(jìn)—特殊縮進(jìn)—首行縮進(jìn)—“3字符”（頂格后敲6下空格鍵），行距固定值20磅；示例：： 1）.女性，78歲。常規(guī)會診意見記錄：會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。⑸手術(shù)記錄必須在術(shù)后24小時內(nèi)完成。手術(shù)科室相關(guān)記錄：⑴術(shù)前一天必須有病程記錄。階段小結(jié)：住院時間較長患者，由經(jīng)治醫(yī)師每月做一次病情及診療情況總結(jié)：交（接）班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。交（接）班記錄轉(zhuǎn)科記錄：⑴交班記錄應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成。⑶搶救記錄中一定要有上級醫(yī)師在搶救現(xiàn)場參與搶救的記錄。⑷出院前一天必須有病程記錄。日常病程記錄：⑴病?；颊咧辽倜刻?次，根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄。⑵轉(zhuǎn)入記錄按入院記錄格式書寫，應(yīng)于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。（10）術(shù)后病程記錄：術(shù)后至少連續(xù)記錄3天，以后根據(jù)病情變化情況增減次數(shù)，病情變化隨時記錄，3天內(nèi)要有上級醫(yī)師、術(shù)者查房記錄。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。（7）手術(shù)清點記錄：是指巡回護(hù)士對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄。手術(shù)標(biāo)本肉眼觀察及送檢情況；術(shù)中意外：發(fā)生時間、情節(jié)、處理過程及后果、上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)或參與處理的情況。（5）手術(shù)記錄：是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況，手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄。（3）麻醉術(shù)前訪視記錄：是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄。要求：患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。會診記錄應(yīng)另頁書寫。內(nèi)容：病情變化情況、搶救時間及措施，參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等；記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。特殊檢查和治療應(yīng)有操作記錄、履行告知義務(wù)和知情同意記錄、規(guī)范記錄各項醫(yī)療行為。⑵避免書寫“同意目前診斷治療”等無實質(zhì)內(nèi)容的查房記錄，尤其診斷不明確的，疑難病例等，要有上級醫(yī)師的診斷分析記錄。⑵補(bǔ)充的病史及體征。⑸病程記錄應(yīng)根據(jù)每一病人特點，寫出特有的臨床表現(xiàn)、觀察要點與治療計劃，切忌記流水賬。對病情穩(wěn)定患者，至少3天記錄一次。⑶格式：先表明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。要求：⑴病程記錄是繼入院記錄后，對患者在住院期間的病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。⑺記錄各科會診意見及本科采取的建議。⑶對原診斷的修改及新診斷的確定，并簡要說明診斷依據(jù)。要有針對性，不可以用“完善各項檢查”“完成術(shù)前準(zhǔn)備”等籠統(tǒng)性詞名?！按椤钡牟±悍治龃榘Y狀或體征的可能病因或可能性質(zhì)。要求：簡明扼要，清晰明了，取舍得當(dāng)，寫出診斷依據(jù)和鑒別診斷要點；確切反映病情特點，不是簡單復(fù)制入院記錄；與診斷和鑒別診斷有關(guān)的陽性和陰性癥狀及體征無遺漏和差錯；癥狀、體征、輔助檢查、診斷應(yīng)與入院記錄中的一致。⑸、嚴(yán)禁摹仿他人或代替他人簽名（出院時科主任不在時，可否由副主任代替簽字）。⑵、實習(xí)醫(yī)師不能書寫入院記錄，只能書寫入院病歷（大病歷）和一般病程記錄，書寫簽名后，必須經(jīng)住院醫(yī)師審修后并簽名。注意：在與確診日期相對應(yīng)的病程記錄中應(yīng)有確診記錄。⑵、診斷名詞：要規(guī)范，符合國際疾病分類和手術(shù)操作名稱規(guī)定（ICD10或ICD9CM3），病名一律用中文，無中文譯名的可用外文；診斷名稱先寫病名，然后可記明類型、部位、分型、分期；診斷名稱盡量包括病因、病原、解剖、病理、影像學(xué)、細(xì)胞學(xué)診斷。⑵、應(yīng)有與診斷相關(guān)的檢查內(nèi)容的扼要摘錄，如疾病的影像學(xué)或血液學(xué)改變特征，只寫結(jié)論，等于遺漏診斷和鑒別診斷依據(jù)。⑸、術(shù)語要規(guī)范，用詞要正確。順序：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況（發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情、體位、神志、語言、合作）、皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官、頸部、胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）、腹部(肝、脾等）、直腸肛門、外生殖器、脊柱、四肢、神經(jīng)系統(tǒng)、?？魄闆r。（2）有無家族性、遺傳性、傳染性疾病史?；橛?、月經(jīng)史：（1）婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。③住院后仍需治療的其他合并疾病或與主要診斷相關(guān)聯(lián)的合并疾病，在現(xiàn)病史另起一段給予記錄，否則寫入既往史。⑷、轉(zhuǎn)入記錄的現(xiàn)病史中要有在他科的診治小結(jié)，包括：入院時主要癥狀和體征、主要檢查結(jié)果、入院診斷、診療經(jīng)過及療效反應(yīng)、目前癥狀、體征、陽性檢查結(jié)果轉(zhuǎn)科診斷和轉(zhuǎn)科理由。不要遺漏與診斷和鑒別診斷相關(guān)的陽性及陰性癥狀的描述。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號“ ” 以示區(qū)別（3）診治經(jīng)過避免只記錄外院診斷名詞，遺漏診斷依據(jù)。？答：內(nèi)容： 起病情況（1）時間：患病時間、起病緩急、前驅(qū)癥狀（與時間無關(guān)）（2）病因或誘因：外傷、感染、中毒、氣候環(huán)境變化、情緒、飲用水、食物等。同時滿足上述三個條件時可用診斷名詞做主訴。⑶、要用醫(yī)學(xué)術(shù)語。要求： ⑴、基本原則：癥狀或體征+（部位）+時間。⑵、部職別（職業(yè)）：軍隊人員填寫部職別，具體到部隊番號及身份；地方人員填寫與疾病有關(guān)的要記錄具體工種，如電焊工患電光性眼炎，記錄職業(yè)：電焊工，而不是“工人”；小兒科患者填寫居民或?qū)W生。患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。參考文件?1?上級文件：國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》（2010年7月1日版）、國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范（試行）》（2010年5月1日版）?2?JCI標(biāo)準(zhǔn)： MMU4，ME5 MCI2 ?3?三級中醫(yī)骨傷醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)：第二部分，第四章， 文件屬性 制定部門：醫(yī)務(wù)部 批準(zhǔn)部門：醫(yī)務(wù)部修訂后重新生效日期：2012年10月15日第三篇：病歷書寫規(guī)范2013病歷書寫規(guī)范考試復(fù)習(xí)大綱 ? 答：⑴、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范；⑵、病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆。4）臨床檢驗報告內(nèi)容包含檢驗值參考范圍、異常結(jié)果提示、危急值、標(biāo)本接收時間、操作者姓名、審核者姓名及其他需報告的內(nèi)容。③申請輔助檢查或出具輔助檢查報告單時要求： 1）申請單和報告單項目填寫齊全。(2)輔助檢查報告單輔助檢查報告單指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。⑤無中英文混用（如吸O2，正規(guī)RI）。（5）醫(yī)囑的質(zhì)量評價①字跡清楚，用詞準(zhǔn)確，無涂改。2）藥物過敏皮試應(yīng)單獨一行，寫明某某藥物皮試，其后標(biāo)注一個括號，由執(zhí)行護(hù)士將皮試結(jié)果填入括號內(nèi)，如結(jié)果為陽性需用紅筆書寫“+”。新農(nóng)合病人在申請超聲檢查時，管床醫(yī)生需在醫(yī)囑中注明“使用消毒型醫(yī)用超聲耦合劑1支”。（4）臨時醫(yī)囑單。⑥重開醫(yī)囑。②醫(yī)囑格式：起始日