【正文】 第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查(特殊治療)同意書、病危(重)通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。第十四條 門(急)診病歷記錄應當由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第九條病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄。上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。第五條 病歷書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第二條 病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。附錄部分包括藥代動力學符號注釋；處方常用拉丁文縮寫；部分生使用說明、總論、各論、附錄和索引等物醫(yī)學英文縮寫；藥物的妊娠安全性分類；兒童藥物劑量計算；抗菌藥物在特殊人群中的部分組成。00主編：吳鐘琪 基礎醫(yī)學基本知識問答與自測試題 人體解剖學 生理學 醫(yī)學微生物學和免疫學 醫(yī)學倫理學基本知識問答與自測試題 3 護理心理學基本知識問答與自測試題 4 基礎護理學基本知識問答與自測試題 5 醫(yī)療與護理文件記錄 預防與控制醫(yī)院感染基本知識問答與自測試題 7 基本護理技能訓練 鋪床法 基礎護理操作 無菌技術操作 穿、脫隔離衣法 體溫、脈搏、呼吸、血壓測量法及三測單繪制 給藥法 藥物過敏法試驗法 冷、熱療法 導尿術 …… 圍手術期、麻醉及疼痛護理基本知識問答與自測試題 9 放射治療護理基本知識問答與自測試題 10 急癥護理基本知識問答與自測試題 11 特殊護理基本知識問答與自測試題 12 營養(yǎng)護理基本知識問答與自測試題 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 14 專科護理學基本知識問答與自測試題 15 臨床醫(yī)技基本知識問答與自測試題本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵 *** 01065456964（傳真）國家基本藥物處方集（化學藥品和生物制品）用原則以及處方管理等內(nèi)容。第三十五條特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號《醫(yī)療機構管理條例實施細則》第88條。危重患者護理記錄應當根據(jù)相應專科的護理特點書寫。第三十三條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。第三十一條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結果的記錄。搶救結束后，醫(yī)師應當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、討論意見等。第二十八條 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學文書。（十五）術后首次病程記錄是指參加手術的醫(yī)師在患者術后即時完成的病程記錄。特殊情況下由第一助手書寫時，應有手術者簽名。內(nèi)容包括：術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術職務、討論日期、記錄者簽名等。會診意見記錄應當有會診意見，會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。記錄搶救時間應當具體要求到分鐘。階段小結的內(nèi)容包括：入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。包括轉出記錄和轉入記錄。（五）交（接）班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。對病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。（一）首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，應當在患者入院8小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再寫本次入院的現(xiàn)病史。（九）初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作的診斷。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結、頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（四）既往史：是指患者過去的健康和疾病情況。（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。住院志的書寫形式可分為：入院記錄、再次或多次入記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。第十五條搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見或醫(yī)師簽名。患者無近親屬的或患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。第九條因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第二條病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。一般來說，凡注有“急”的檢查，均應迅速觀察結果后即作出有關報告。應提出明確診斷的參考意見，必要時可行討論或提出鑒別診斷及進一步檢查的建議。五、各種檢查報告單填寫規(guī)范各種檢查報告單一般由經(jīng)檢醫(yī)務人員填寫，特殊情況必須由上級醫(yī)務人員審核簽名。各級醫(yī)師均應熟悉和掌握有關檢查的適應癥，有的放矢地決定需要檢查的項目。⑥不能分裝的水劑、膏劑、專供特殊病人使用的整盒或整瓶藥品在臨時醫(yī)囑上記帳，用法在長期醫(yī)囑上注明。①由執(zhí)行者據(jù)實記錄時間到分鐘②時間應按上、下午分別表示凌晨0點到中午12點之前用Am表示，下午12點到凌晨0點前用Pm表示。半流質(zhì)，低鹽、無糖或其它特殊治療飲食等）④是否告病?；虿≈?⑤是否要求留陪⑥體位（含特殊觀察項目）⑦主要治療（注明劑量、用藥途徑、時間、次數(shù)）⑧次要治療（同上）（2）說明①每項內(nèi)容開頭不空格，各行對齊。執(zhí)行醫(yī)師欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名，原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在重整醫(yī)囑生效后自動廢止。長期醫(yī)囑原則上不分頁書寫，特殊情況例外。臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護土簽名等。醫(yī)囑開出后已執(zhí)行一次及以上的，不得使用“取消”，應按停止醫(yī)囑處置。對完全未執(zhí)行之醫(yī)囑（包括長期、臨時醫(yī)囑），可以使用紅筆“取消”。醫(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書寫，但不能在一行醫(yī)囑中混用不同的文字。醫(yī)囑是由醫(yī)師書寫處理內(nèi)容及其起始、停止時間，并交由護土執(zhí)行的一種醫(yī)療文書，是患者接受治療與護理的重要依據(jù)?！坝懻撘庖姟睓谥兄挥涗浻懻摻Y果的綜合意見，不需記錄每個人的發(fā)言意見。死亡記錄欄中“死亡原因”是指導致死亡的主要疾病或導致死亡的主要并發(fā)癥。死亡記錄應客觀、簡明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過等。出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。入院時情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實驗室及其它特殊檢查結果、治療的情況等。住院病人進行“病理穿刺”或請他科進行“氣管切開”、“胃鏡”等檢查和治療時，進行知情談話、簽署知情同意書及書寫操作記錄，應由操作醫(yī)師完成，并歸人病歷?！爸委煼桨钢橥鈺辈灰笈c每位患者談話，只是針對需要選擇的病例，如可手術又可保守的單病種，或有兩種以上的治療方案可供患者選擇。（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。在如實介紹病情，說明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細向患方說明可能的利益之處及不良后果，應如實解答患者的疑問，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔相應的風險，醫(yī)患雙方簽名并注明時間。委托人如為2人的，其中任何人單獨或共同簽署知情同意書，均視為有效。保護性醫(yī)療措施的標準由醫(yī)療機構根據(jù)實際情況制定，并結合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。術后連續(xù)二天應有病程記錄。其記錄內(nèi)容如手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式要與手術記錄內(nèi)容一致。③術畢時患者情況，術中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。手術經(jīng)過包括：①術前體位、術野的消毒切口及解剖層次、手術探查及病變部位所見、病變及與鄰近臟器關系；若為腫瘤，應記錄有無轉移及區(qū)域淋巴結腫大等情況。要求同麻醉記錄單一起歸檔?！奥樽砜偨Y”是指麻醉方式選擇、麻醉過程中所出現(xiàn)的并發(fā)癥及異常情況的記錄和搶救處理意見。麻醉記錄分麻醉記錄單（客觀部分）和麻醉記錄（主觀部分）另頁書寫。手術者應填寫手術者和第一助手的全名；護士要填寫洗手護士和巡回護士全名。血壓、心率、呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號認真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線。麻醉訪視記錄也可記錄在病程中。麻醉術前訪視單格式及說明由麻醉醫(yī)師術前訪視病人時填寫。進行術前討論的，不再書寫術前小結。術前討論記錄格式及說明l、對中、大型手術或者是因患者病情較重或手術難度較大的，要進行術前討論并有記錄。術前小結應當在手術前完成。會診結束后經(jīng)治醫(yī)師及時向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。書寫“搶救記錄”應在第一行句中注明“搶救記錄”一項 會診記錄說明會診記錄應分別為會診記錄申請單與會診記錄，會診申請單上部分由申請會診科室醫(yī)生書寫，下部分由會診醫(yī)生書寫科室醫(yī)師意見及會診科室醫(yī)師意見。搶救記錄內(nèi)容及說明搶救記錄，應由經(jīng)治醫(yī)師及時記錄，如來不及記錄時應在搶救完成后6小時內(nèi)據(jù)實補記，含其他專業(yè)或醫(yī)療機構參加搶救人員的記錄，并將其醫(yī)療機構名稱或職稱并加以注明。階段小結內(nèi)容包括入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療計劃、醫(yī)師簽名等。轉科記錄應記錄在病程記錄中，不必另頁書寫。交接班醫(yī)師：指本院主管床位的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，因工作特殊變動終止主管病床而影響對患者的診療，必需交給另一位主管病床的經(jīng)治醫(yī)師。交（接）班記錄內(nèi)容及說明l、交（接）班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書寫，主持人審閱并簽名?；颊呷朐?8小時之內(nèi)必須有醫(yī)療組高級職稱醫(yī)師查房，患者入院時有高級職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄的，可視為上級醫(yī)師查房記錄，但必須在“記錄時間”后面注明其技術職務。主治醫(yī)師日常查房記錄每周至少2次，其查房內(nèi)容主要是：①補充的病史及體征；②診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；③診療計劃；④更改診療計劃具體意見。日常病程記錄內(nèi)容應包括：患者自覺癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進一步詢問到的重要病史亦應記人；對各項化驗與特殊檢查陽性結果或者是與鑒別診斷有價值的陰性結果進行分析、判斷。病人入院不到24小時轉科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書寫。病理診斷明確者、癌癥患者反復化療者無需鑒別診斷。書寫時，在第1行居中注明“首次病程記錄”字樣。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應書寫死亡記錄。24小時內(nèi)人出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫現(xiàn)病史、主要體檢的陽性體征、與鑒別診斷有關的陰性體征、診斷依據(jù)、診療搶救經(jīng)過和在外院或門診輔助檢查的結果。再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。凡欄目中有“口”的，在所代表相應內(nèi)容的“口”填寫相應的代碼，如選擇“無”或“正?！?，則其后橫線處不需描述，如選擇“有”或“異常”等，則在橫線處予以相應的描述。⑩書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。⑧輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。⑤個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。診治經(jīng)過：患病后的檢查、治療及結果和療效，應注明醫(yī)療機構名稱、檢查項目及結果，治療方案、療程及療效，副反應等。②主訴：應以專業(yè)術語，不超過20字精煉綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復入院或腫瘤患者反復入院放、化療除外。二、住院病歷書寫要求及內(nèi)容，住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。若簽字人是文盲的可按手印代替認同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應標明）。新病人、手術病人須有連續(xù)3日每日一次病程錄；對病危者要隨時查看患者，記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次；對一般患者可每周兩次。實習醫(yī)務人員和試用期醫(yī)務人員，以及尚未取得合法執(zhí)業(yè)權利的進修醫(yī)務人員，只能書寫“日常病程記錄”，且需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級醫(yī)師參與搶救，應冠簽名。搶救