【正文】 第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。第三章 住院病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容及要求第十六條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書(shū)、麻醉同意書(shū)、輸血治療知情同意書(shū)、特殊檢查(特殊治療)同意書(shū)、病危(重)通知書(shū)、醫(yī)囑單、輔助檢查報(bào)告單、體溫單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、病理資料等。第十四條 門(急)診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。第十三條門(急)診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄?；颊邿o(wú)近親屬的或者患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。第九條病歷書(shū)寫(xiě)一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書(shū)寫(xiě)日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷的責(zé)任。第五條 病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第二條 病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。附錄部分包括藥代動(dòng)力學(xué)符號(hào)注釋；處方常用拉丁文縮寫(xiě)；部分生使用說(shuō)明、總論、各論、附錄和索引等物醫(yī)學(xué)英文縮寫(xiě)；藥物的妊娠安全性分類；兒童藥物劑量計(jì)算；抗菌藥物在特殊人群中的部分組成。00主編：吳鐘琪 基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 人體解剖學(xué) 生理學(xué) 醫(yī)學(xué)微生物學(xué)和免疫學(xué) 醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 3 護(hù)理心理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 4 基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 5 醫(yī)療與護(hù)理文件記錄 預(yù)防與控制醫(yī)院感染基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 7 基本護(hù)理技能訓(xùn)練 鋪床法 基礎(chǔ)護(hù)理操作 無(wú)菌技術(shù)操作 穿、脫隔離衣法 體溫、脈搏、呼吸、血壓測(cè)量法及三測(cè)單繪制 給藥法 藥物過(guò)敏法試驗(yàn)法 冷、熱療法 導(dǎo)尿術(shù) …… 圍手術(shù)期、麻醉及疼痛護(hù)理基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 9 放射治療護(hù)理基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 10 急癥護(hù)理基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 11 特殊護(hù)理基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 12 營(yíng)養(yǎng)護(hù)理基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測(cè)試題 14 ?？谱o(hù)理學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 15 臨床醫(yī)技基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題本中心書(shū)籍先書(shū)后款，量大從優(yōu)，望廣大用書(shū)單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵 *** 01065456964（傳真）國(guó)家基本藥物處方集（化學(xué)藥品和生物制品）用原則以及處方管理等內(nèi)容。第三十五條特殊檢查、特殊治療的含義依照1994年8月29日衛(wèi)生部令第35號(hào)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第88條。危重患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書(shū)寫(xiě)。第三十三條 護(hù)理記錄分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄。第三十一條 輔助檢查報(bào)告單是指患者住院期間所做各項(xiàng)檢驗(yàn)、檢查結(jié)果的記錄。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見(jiàn)等。第二十八條 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書(shū)是指在實(shí)施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書(shū)。（十五）術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。特殊情況下由第一助手書(shū)寫(xiě)時(shí)，應(yīng)有手術(shù)者簽名。內(nèi)容包括：術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論日期、記錄者簽名等。會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)有會(huì)診意見(jiàn)，會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。記錄搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體要求到分鐘。階段小結(jié)的內(nèi)容包括：入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。包括轉(zhuǎn)出記錄和轉(zhuǎn)入記錄。（五）交（接）班記錄：是指患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。主治醫(yī)師日常查房記錄間隔時(shí)間視病情和診療情況確定，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、對(duì)病情的分析和診療意見(jiàn)等。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性患者，至少5天記錄一次病程記錄。書(shū)寫(xiě)日常病程記錄時(shí)，首先標(biāo)明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容。（一）首次病程記錄：是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院8小時(shí)內(nèi)完成。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)（搶救經(jīng)過(guò)）、死亡原因、死亡診斷、醫(yī)師簽名等。要求及內(nèi)容基本同入院記錄，其特點(diǎn)有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。（九）初步診斷：是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作的診斷。內(nèi)容包括：體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)、頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。（四）既往史：是指患者過(guò)去的健康和疾病情況。（二）主訴：是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。住院志的書(shū)寫(xiě)形式可分為：入院記錄、再次或多次入記錄、24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄。第十五條搶救危重患者時(shí)，應(yīng)當(dāng)書(shū)寫(xiě)搶救記錄。初診病歷記錄書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見(jiàn)或醫(yī)師簽名?；颊邿o(wú)近親屬的或患者近親屬無(wú)法簽署同意書(shū)的，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書(shū)。第九條因搶救急?；颊撸茨芗皶r(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過(guò)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。第二條病歷書(shū)寫(xiě)是指醫(yī)務(wù)人員通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動(dòng)獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動(dòng)記錄的行為。一般來(lái)說(shuō)，凡注有“急”的檢查，均應(yīng)迅速觀察結(jié)果后即作出有關(guān)報(bào)告。應(yīng)提出明確診斷的參考意見(jiàn)，必要時(shí)可行討論或提出鑒別診斷及進(jìn)一步檢查的建議。五、各種檢查報(bào)告單填寫(xiě)規(guī)范各種檢查報(bào)告單一般由經(jīng)檢醫(yī)務(wù)人員填寫(xiě)，特殊情況必須由上級(jí)醫(yī)務(wù)人員審核簽名。各級(jí)醫(yī)師均應(yīng)熟悉和掌握有關(guān)檢查的適應(yīng)癥，有的放矢地決定需要檢查的項(xiàng)目。⑥不能分裝的水劑、膏劑、專供特殊病人使用的整盒或整瓶藥品在臨時(shí)醫(yī)囑上記帳，用法在長(zhǎng)期醫(yī)囑上注明。①由執(zhí)行者據(jù)實(shí)記錄時(shí)間到分鐘②時(shí)間應(yīng)按上、下午分別表示凌晨0點(diǎn)到中午12點(diǎn)之前用Am表示，下午12點(diǎn)到凌晨0點(diǎn)前用Pm表示。半流質(zhì)，低鹽、無(wú)糖或其它特殊治療飲食等）④是否告病?；虿≈?⑤是否要求留陪⑥體位（含特殊觀察項(xiàng)目）⑦主要治療（注明劑量、用藥途徑、時(shí)間、次數(shù)）⑧次要治療（同上）（2）說(shuō)明①每項(xiàng)內(nèi)容開(kāi)頭不空格，各行對(duì)齊。執(zhí)行醫(yī)師欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名，原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在重整醫(yī)囑生效后自動(dòng)廢止。長(zhǎng)期醫(yī)囑原則上不分頁(yè)書(shū)寫(xiě)，特殊情況例外。臨時(shí)醫(yī)囑包括臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)土簽名等。醫(yī)囑開(kāi)出后已執(zhí)行一次及以上的，不得使用“取消”，應(yīng)按停止醫(yī)囑處置。對(duì)完全未執(zhí)行之醫(yī)囑（包括長(zhǎng)期、臨時(shí)醫(yī)囑），可以使用紅筆“取消”。醫(yī)囑可用中文、英文、拉丁文書(shū)寫(xiě)，但不能在一行醫(yī)囑中混用不同的文字。醫(yī)囑是由醫(yī)師書(shū)寫(xiě)處理內(nèi)容及其起始、停止時(shí)間，并交由護(hù)土執(zhí)行的一種醫(yī)療文書(shū)，是患者接受治療與護(hù)理的重要依據(jù)。“討論意見(jiàn)”欄中只記錄討論結(jié)果的綜合意見(jiàn)，不需記錄每個(gè)人的發(fā)言意見(jiàn)。死亡記錄欄中“死亡原因”是指導(dǎo)致死亡的主要疾病或?qū)е滤劳龅闹饕l(fā)癥。死亡記錄應(yīng)客觀、簡(jiǎn)明的反映患者住院期間的檢查、診斷、治療及療效、搶救經(jīng)過(guò)等。出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無(wú)經(jīng)治醫(yī)師簽名者無(wú)效。入院時(shí)情況要求包括主要現(xiàn)病史、癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室及其它特殊檢查結(jié)果、治療的情況等。住院病人進(jìn)行“病理穿刺”或請(qǐng)他科進(jìn)行“氣管切開(kāi)”、“胃鏡”等檢查和治療時(shí)，進(jìn)行知情談話、簽署知情同意書(shū)及書(shū)寫(xiě)操作記錄，應(yīng)由操作醫(yī)師完成，并歸人病歷?！爸委煼桨钢橥鈺?shū)”不要求與每位患者談話，只是針對(duì)需要選擇的病例，如可手術(shù)又可保守的單病種，或有兩種以上的治療方案可供患者選擇。（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。在如實(shí)介紹病情，說(shuō)明擬選檢查、治療方案利弊的前提下，由患方選定檢查、治療方案，并就該方案詳細(xì)向患方說(shuō)明可能的利益之處及不良后果，應(yīng)如實(shí)解答患者的疑問(wèn)，最終由患方?jīng)Q定是否接受特殊的檢查、治療方案并承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)患雙方簽名并注明時(shí)間。委托人如為2人的，其中任何人單獨(dú)或共同簽署知情同意書(shū)，均視為有效。保護(hù)性醫(yī)療措施的標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際情況制定，并結(jié)合患者本人的心理、生理承受能力予以判斷。術(shù)后連續(xù)二天應(yīng)有病程記錄。其記錄內(nèi)容如手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式要與手術(shù)記錄內(nèi)容一致。③術(shù)畢時(shí)患者情況，術(shù)中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。手術(shù)經(jīng)過(guò)包括：①術(shù)前體位、術(shù)野的消毒切口及解剖層次、手術(shù)探查及病變部位所見(jiàn)、病變及與鄰近臟器關(guān)系；若為腫瘤，應(yīng)記錄有無(wú)轉(zhuǎn)移及區(qū)域淋巴結(jié)腫大等情況。要求同麻醉記錄單一起歸檔?！奥樽砜偨Y(jié)”是指麻醉方式選擇、麻醉過(guò)程中所出現(xiàn)的并發(fā)癥及異常情況的記錄和搶救處理意見(jiàn)。麻醉記錄分麻醉記錄單（客觀部分）和麻醉記錄（主觀部分）另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。手術(shù)者應(yīng)填寫(xiě)手術(shù)者和第一助手的全名；護(hù)士要填寫(xiě)洗手護(hù)士和巡回護(hù)士全名。血壓、心率、呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號(hào)認(rèn)真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線。麻醉訪視記錄也可記錄在病程中。麻醉術(shù)前訪視單格式及說(shuō)明由麻醉醫(yī)師術(shù)前訪視病人時(shí)填寫(xiě)。進(jìn)行術(shù)前討論的，不再書(shū)寫(xiě)術(shù)前小結(jié)。術(shù)前討論記錄格式及說(shuō)明l、對(duì)中、大型手術(shù)或者是因患者病情較重或手術(shù)難度較大的，要進(jìn)行術(shù)前討論并有記錄。術(shù)前小結(jié)應(yīng)當(dāng)在手術(shù)前完成。會(huì)診結(jié)束后經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見(jiàn)。書(shū)寫(xiě)“搶救記錄”應(yīng)在第一行句中注明“搶救記錄”一項(xiàng) 會(huì)診記錄說(shuō)明會(huì)診記錄應(yīng)分別為會(huì)診記錄申請(qǐng)單與會(huì)診記錄，會(huì)診申請(qǐng)單上部分由申請(qǐng)會(huì)診科室醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，下部分由會(huì)診醫(yī)生書(shū)寫(xiě)科室醫(yī)師意見(jiàn)及會(huì)診科室醫(yī)師意見(jiàn)。搶救記錄內(nèi)容及說(shuō)明搶救記錄，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)記錄，如來(lái)不及記錄時(shí)應(yīng)在搶救完成后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，含其他專業(yè)或醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加搶救人員的記錄，并將其醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱或職稱并加以注明。階段小結(jié)內(nèi)容包括入院日期、小結(jié)日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)記錄在病程記錄中，不必另頁(yè)書(shū)寫(xiě)。交接班醫(yī)師：指本院主管床位的住院醫(yī)師或主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，因工作特殊變動(dòng)終止主管病床而影響對(duì)患者的診療，必需交給另一位主管病床的經(jīng)治醫(yī)師。交（接）班記錄內(nèi)容及說(shuō)明l、交（接）班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對(duì)患者病情及診療情況進(jìn)行簡(jiǎn)要總結(jié)的記錄。討論記錄由經(jīng)治醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，主持人審閱并簽名?；颊呷朐?8小時(shí)之內(nèi)必須有醫(yī)療組高級(jí)職稱醫(yī)師查房，患者入院時(shí)有高級(jí)職稱醫(yī)生直接書(shū)寫(xiě)首次病程記錄的，可視為上級(jí)醫(yī)師查房記錄，但必須在“記錄時(shí)間”后面注明其技術(shù)職務(wù)。主治醫(yī)師日常查房記錄每周至少2次，其查房?jī)?nèi)容主要是：①補(bǔ)充的病史及體征；②診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析；③診療計(jì)劃；④更改診療計(jì)劃具體意見(jiàn)。日常病程記錄內(nèi)容應(yīng)包括：患者自覺(jué)癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進(jìn)一步詢問(wèn)到的重要病史亦應(yīng)記人；對(duì)各項(xiàng)化驗(yàn)與特殊檢查陽(yáng)性結(jié)果或者是與鑒別診斷有價(jià)值的陰性結(jié)果進(jìn)行分析、判斷。病人入院不到24小時(shí)轉(zhuǎn)科者，其首次病程記錄由接診科室醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。病理診斷明確者、癌癥患者反復(fù)化療者無(wú)需鑒別診斷。書(shū)寫(xiě)時(shí)，在第1行居中注明“首次病程記錄”字樣。如入院后已書(shū)寫(xiě)了住院志，不必書(shū)寫(xiě)此記錄，但應(yīng)書(shū)寫(xiě)死亡記錄。24小時(shí)內(nèi)人出院記錄欄中“入院情況及診療經(jīng)過(guò)”內(nèi)容要求書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史、主要體檢的陽(yáng)性體征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)、診療搶救經(jīng)過(guò)和在外院或門診輔助檢查的結(jié)果。再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。凡欄目中有“口”的，在所代表相應(yīng)內(nèi)容的“口”填寫(xiě)相應(yīng)的代碼，如選擇“無(wú)”或“正常”，則其后橫線處不需描述，如選擇“有”或“異?！钡龋瑒t在橫線處予以相應(yīng)的描述。⑩書(shū)寫(xiě)入院記錄的醫(yī)師簽名。⑧輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。⑤個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。診治經(jīng)過(guò)：患病后的檢查、治療及結(jié)果和療效，應(yīng)注明醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、檢查項(xiàng)目及結(jié)果，治療方案、療程及療效，副反應(yīng)等。②主訴：應(yīng)以專業(yè)術(shù)語(yǔ)，不超過(guò)20字精煉綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時(shí)間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復(fù)入院或腫瘤患者反復(fù)入院放、化療除外。二、住院病歷書(shū)寫(xiě)要求及內(nèi)容，住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見(jiàn)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。若簽字人是文盲的可按手印代替認(rèn)同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應(yīng)標(biāo)明）。新病人、手術(shù)病人須有連續(xù)3日每日一次病程錄；對(duì)病危者要隨時(shí)查看患者，記錄至少每天一次；病重者每日或隔日一次；對(duì)一般患者可每周兩次。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員和試用期醫(yī)務(wù)人員，以及尚未取得合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員，只能書(shū)寫(xiě)“日常病程記錄”，且需上級(jí)醫(yī)師審閱、修改并簽名。通用的外文縮寫(xiě)和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整。記錄醫(yī)師簽全名，如有上級(jí)醫(yī)師參與搶救，應(yīng)冠簽名。搶救