【正文】 ?打印病歷編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求進(jìn)行修改，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員 手寫簽名 。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑 不得涂改 。 醫(yī) 囑 ? 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。 ? 內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。 ? 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、科別、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式，患者基礎(chǔ)疾病及可能對(duì)麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況，麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測(cè)，麻醉風(fēng)險(xiǎn)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況， 患者簽署意見并簽名、麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期。 實(shí)習(xí)醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容） 主治醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容） 護(hù)士長：（記錄發(fā)言內(nèi)容） 主任醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容）：根據(jù)癥狀體征及輔助檢查，診斷考慮如下： …… 死亡原因?yàn)?…… 。 死亡記錄（格式） 年 月 日 時(shí) 分 死亡記錄 姓名：性別：年齡： X線號(hào)： 病檢號(hào)： 入院日期： 心電圖號(hào)： B超號(hào)： 死亡日期： 號(hào)： 號(hào)： 入院時(shí)情況： 入院診斷： 診療經(jīng)過：（重點(diǎn)記錄病情演變、搶救經(jīng)過） 死亡原因： 死亡診斷： 醫(yī)師： 死亡病例討論記錄 ? 死亡病例討論記錄是指在患者死亡 一周內(nèi) ，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。 ? 出院記錄必須有主治醫(yī)師及以上技術(shù)職稱人員查看病人及是否同意出院的意見及簽名。 ? 內(nèi)容包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 ? 內(nèi)容包括：一般項(xiàng)目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號(hào)、住院病歷號(hào)或病案號(hào)）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 主治醫(yī)師 （記錄針對(duì)手術(shù)準(zhǔn)備情況、手術(shù)指證、手術(shù)方案、對(duì)可能出現(xiàn)的意外及防范措施的發(fā)言內(nèi)容）。 手術(shù)方式及麻醉選擇： …… 切除術(shù)。 術(shù)前準(zhǔn)備： …… 等已完成。（接著記錄有關(guān)病史補(bǔ)充及陽性體征、診斷及處理意見）。 ? 申請(qǐng)會(huì)診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請(qǐng)會(huì)診的理由和目的， 申請(qǐng)會(huì)診醫(yī)師簽名等。 ? 內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)，患者一般情況、麻醉恢復(fù)情況、清醒時(shí)間、術(shù)后醫(yī)囑、是否拔除氣管插管等，如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄，麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 麻醉術(shù)前訪視記錄存在問題 ? 是否必須進(jìn)行術(shù)前麻醉訪視 – 麻醉醫(yī)生的執(zhí)業(yè)義務(wù) ? 什么時(shí)間訪視 – 擇期手術(shù)，術(shù)前一天晚上 – 急診手術(shù)，術(shù)前視情況選擇進(jìn)行 ? 什么時(shí)間記錄 – 訪視結(jié)束即刻記錄 手術(shù)安全核查記錄 ? 手術(shù)安全核查記錄 是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在 麻醉實(shí)施前 、 手術(shù)開始前 和 病人離室前 ，共同對(duì)病人身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的病人還應(yīng)對(duì)血型、用血量進(jìn)行核對(duì)。 ? 內(nèi)容包括操作名稱、操作時(shí)間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄（ 操作？ ）過程是否順利、有無不良反應(yīng)，術(shù)后注意事項(xiàng)及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。 參加搶救人員： 科主任（主任醫(yī)師）、 主治醫(yī)師、 護(hù)師、 實(shí)習(xí)醫(yī)師。凡病員呼吸、心跳停止后，應(yīng)繼續(xù) 搶救 30分鐘以上 。因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng) 在搶救結(jié)束后 6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。 階段小結(jié)（格式） 年 月 日 時(shí) 階段小結(jié) 患者 ，男（女）、 歲，因“ ……” 于 年 月 日 時(shí)分入院，已住 天。 轉(zhuǎn)科記錄（格式） 年 月 日 時(shí) 轉(zhuǎn)出（或轉(zhuǎn)入）記錄 患者 ，男（女）、 歲，因“ ……” 于 年 月 日 時(shí) 分入院，（接著簡要記錄入院時(shí)主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及入院診斷，住院治療經(jīng)過及目前情況， 目前診斷， 轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)）。 交（接）班記錄（格式） 年 月 日 時(shí) 交（接）班記錄 患者 ，男（女）， 歲，因“ ……” 于年 月 日 時(shí) 分入院，（接著簡要記錄入院時(shí)主要癥狀、體征、輔助檢查結(jié)果及入院診斷，住院治療經(jīng)過及目前情況， 目前診斷， 交班注意事項(xiàng)或接診診療計(jì)劃） 住院醫(yī)師： 轉(zhuǎn)科記錄 ? 轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。 主管醫(yī)師 匯報(bào)病史： …… 主治醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容） 副主任醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容） 主任醫(yī)師：（記錄發(fā)言內(nèi)容） 科主任（副主任醫(yī)師）總結(jié)如下： …… 。內(nèi)容包括討論日期、主持人、參加人員姓名及專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見等。 主任（副主任）醫(yī)師查房記錄 (格式 ) 年 月 日 時(shí) 主任（副主任）醫(yī)師查房記錄 今日 時(shí) 分 至 時(shí) 分， 主任（副主任）醫(yī)師聽取病史匯報(bào)，仔細(xì)查看患者后， 補(bǔ)充病史及查體如下： …… ，并分析認(rèn)為 …… ，目前診斷 …… ，鑒別診斷 …… 診療方面 …… ，目前國內(nèi)為新進(jìn)展 …… 。以遵照?qǐng)?zhí)行。 主治醫(yī)師查房記錄 ?主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時(shí)內(nèi) 完成。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化 隨時(shí) 書寫病程記錄，每天 至少 1次 ，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到 分鐘 。 需與 …… 鑒別（進(jìn)行分析，明確列出支持點(diǎn)和不支持點(diǎn)，需除外此診斷做的檢查項(xiàng)目） 診療計(jì)劃：（提出具體的檢查及治療措施安排、護(hù)理級(jí)別等）。 ?診療計(jì)劃 ：提出 具體的 檢查及治療措施安排。 ? 記錄內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。 – 所有入院病人原則上應(yīng)書寫首次病程記錄 入 院 記 錄（格式） 入院記錄 姓名： 住址： 性別： 病史陳述者： 年齡： 可靠程度： 職業(yè)： 入院時(shí)間： 民族： 到科時(shí)間： 婚姻： 記錄時(shí)間： 主訴： 現(xiàn)病史：（發(fā)病以來的一般情況提行書寫）。 ? 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄： 患者入院不足 24小時(shí)出院的，可以書寫 24小時(shí)內(nèi)入出院記錄。 ?初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部（胸廓、肺部、心臟、血管），腹部（肝、脾等），直腸肛門，外生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 入院記錄書寫的具體要求 、月經(jīng)史 ：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。 入院記錄書寫的具體要求 ?既往史是指患者過去的健康和疾病情況。 入院記錄書寫的具體要求 ?發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 對(duì)待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。 入院記錄的要求及內(nèi)容 （ 2） ? 對(duì)個(gè)人史、婚育史、月經(jīng)史、家族史提出具體書寫要求 ? 輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。如圖標(biāo)： 右（ cm） 肋間 左（ cm） Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ 聽診： 住院病歷的格式 血管： 橈動(dòng)脈： 周圍血管征： 血壓：左右上肢收縮壓、舒張壓，必要時(shí)與下肢對(duì)比。 住院病歷的格式 住院病歷 姓名： 住址（ 詳細(xì)組或門牌號(hào)） 性別： 病史陳述者：（他人代述時(shí)應(yīng)注明與病人的關(guān)系） 年齡：（實(shí)足年齡） 可靠程度： 職業(yè)（ 寫明職務(wù)及具體工種） 入院時(shí)間（ 詳細(xì)至?xí)r分） 民族： 到科時(shí)間：（ 詳細(xì)至?xí)r分） 婚姻： 記錄時(shí)間：（ 詳細(xì)至?xí)r分） 主訴： 現(xiàn)病史：（發(fā)病以來的一般情況提行書寫）。 ? 現(xiàn)病史應(yīng)與主訴一致。 門（急）診病歷格式 重慶市長壽區(qū)人民醫(yī)院 科、門診號(hào) 年 月 日 主訴： 現(xiàn)病史： 既往史： 查體： 陽性體征： …… 必要的陰性體征： …… 輔助檢查結(jié)果： …… 治療意見： …… 診斷： ……