病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量評比點評講座-wenkub.com
2024-10-13 02:25 本頁面
【正文】 格式不規(guī)范： 內(nèi)容不規(guī)范： ? 文字描述不準確、不規(guī)范：濫用 “可”，濫用縮寫，如 慢扁、化扁、雙老白、風心二狹、前肥 ? 自相矛盾：不同醫(yī)師間填寫的內(nèi)容不一致，醫(yī)師、護士間填寫內(nèi)容不一致 ? 缺簽名、代簽名 ? 內(nèi)容空洞，簡單重復：有一份病歷中連續(xù)十次病程記錄幾乎完 全相同 ? 對檢查陽性結(jié)果及病情變化分析太少，有的甚至不記錄、不分 析、不診斷、不復查、不處理 ——視而不見！如血糖 ? 對藥物使用、更換，不說明、不分析、不評價，甚至不記載！ ? 上級醫(yī)師查房記錄過于簡單，缺乏內(nèi)涵，而上級醫(yī)師面對如此簡陋的病程，不補充、不修改、不指導，只管簽字，甚至不簽 字，也有模仿簽字現(xiàn)象 病程記載與醫(yī)囑不相符，如醫(yī)囑中用藥，病程中無記載，或病程中有記載，而醫(yī)囑中無反映 重要醫(yī)囑必須在病程中有所體現(xiàn) 病程記錄不系統(tǒng)、不完善、不全面、不規(guī)范，無法反映疾病的變化，尤其是圍手術(shù)期，患者精神、生命體征、引流物等的變化，應準確及時記錄 其他記錄 缺失 空項：不寫床號、不簽名、不寫日期 缺失 空項 缺失 空項：甚至只有申請內(nèi)容沒有會診內(nèi)容 其他記錄 過于簡單 缺記錄時間 死亡病例，除應寫死亡記錄外，必須在病歷中有單頁書寫的死亡討論， 死亡記錄應當在患者死亡后 24小時內(nèi)完成。 入院記錄 ： 現(xiàn)病史已記載的仍需治療的其他伴隨疾病，不必再既往史中重復 ：仍有人在寫婚姻史、月經(jīng)及生育史 新規(guī)范要求，男患者只寫婚育史，女患者寫婚育史、月經(jīng)史 子女數(shù)只寫在婚育史中，不再寫入家族史 入院記錄 順序混亂： 嚴格按順序記述，不可頭一句，腳一句 描述錯誤：如心前區(qū)未未聞及病理性雜音 針對性差：應有針對性具體記述 與病史自相矛盾：有手術(shù)史卻無手術(shù)切口瘢痕，有肺葉切除史，卻雙肺語顫正常，聽診呼吸音清 入院記錄 ： 不全面、不完整 遺漏 既往已治愈疾病，一般不再列入診斷 ： 不及時 字體潦草，要求正楷、清晰、可認 不符合三級查房制度 如：主治醫(yī)師 副主任醫(yī)師 病程記錄 有的首程是主訴、現(xiàn)病史、體格檢查的簡單拼接，內(nèi)容繁瑣而且不符合要求 首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 )、診療計劃等。 與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。 ） ? 需上級醫(yī)師簽名的項目 病歷修改方式符合規(guī)范 ? 書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、
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