【正文】 第三十七條 本規(guī)范自2002年9月1日起施行。記錄時間應當具體到分鐘。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。第三十二條體溫單為表格式，以護士填寫為主。長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。記錄死亡時間應當具體到分鐘。第二十七條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結，應當在患者出院后24小時內(nèi)完成。第二十五條 手術同意書是指手術前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術的相關情況，并由患者簽署同意手術的醫(yī)學文書。（十四）手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成。麻醉記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術前診斷、術中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括：簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。內(nèi)容包括：申請會診記錄和會診意見記錄。（八）搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。轉科記錄內(nèi)容包括：入院日期、轉出或轉入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄的內(nèi)容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。（四）疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員，對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。（二）日常病程記錄：是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項等。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、出院時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。（八）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。（五）個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關的陽性或陰性資料等。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十六條住院病歷內(nèi)容包括：住院病歷首頁、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、麻醉記錄單、手術及手術護理記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程 記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會診意見、上級醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘表。第十二條門（急）診病歷首頁內(nèi)容應當包括：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應當由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。第八條上級醫(yī)務有審核修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第四條住院病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復寫的資料可以使用藍黑或黑色油水的圓珠筆。第三十六條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。第五章 其他第三十二條 住院病案首頁按照《衛(wèi)生部關于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號)的規(guī)定書寫。打印病歷應當按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印，由相應醫(yī)務人員手寫簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(或病案號)、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應當由醫(yī)師書寫。第二十六條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。記錄時間應當具體到分鐘。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。(十二)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。會診記錄內(nèi)容包括會診意見、會診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機構名稱、會診時間及會診醫(yī)師簽名等。會診記錄應另頁書寫。(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨穿等)的記錄。(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時作的記錄。轉科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉出或轉入日期，轉出、轉入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、轉科目的及注意事項或轉入診療計劃、醫(yī)師簽名等。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、交班注意事項或接班診療計劃、醫(yī)師簽名等。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術任職資格的醫(yī)師主持、召集有關醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。：提出具體的檢查及治療措施安排。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、病情評估、診療計劃等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時間、死亡時間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。對待查病例應列出可能性較大的診斷。（七）血液專科情況記錄(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關的主要檢查及其結果。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。第八條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。十二、醫(yī)師簽名管床醫(yī)師在完成病歷記錄和應簽具全面。（住院醫(yī)師寫“初步診斷”主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱醫(yī)師寫“入院診斷”。在全身體格檢查的想要項目可不必寫，只寫“見?？魄闆r”。如描述為“心濁音界擴大不明顯”，“腹部壓痛，反跳痛不明顯”，再如“肝、脾觸及不滿意”，正確表述是：“肝、脾觸診不滿意”。例如“鼻旁竇無壓痛”不夠準確，正確表述是：“鼻旁竇區(qū)無壓痛”，如“皮膚鞏膜輕度無黃疸”，應寫成皮膚、鞏膜輕度黃染才準確；再如“全身淋巴結腫大”，表述也不準確，應寫成“全身淺表淋巴結無腫大”才好。體格應仔細、全面、不能遺漏重要內(nèi)容。七、體格檢查體格檢查欄是病歷的主要組成或部分，體格檢查這一拔能也是臨床醫(yī)師的基本功之一，應當找系統(tǒng)順序書寫。（二）注意事項：以上內(nèi)容都要據(jù)實詳細記錄，尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關的內(nèi)容。五、個人史、月經(jīng)史及婚育史個人史：包括出生地、長期居住地、職業(yè)性質(zhì)、勞動環(huán)境、生活習慣、嗜好（有煙酒嗜好者應寫明累計時間和量如吸煙指數(shù)），有無毒物或疫水接觸史，有無重大精神創(chuàng)傷史。預防接種史要記錄接種的種類和最后一次接種的日期。四、既往史（一）書寫內(nèi)容：既往史是記錄患者在入院之前的健康狀況和疾病情況。書寫時要注意邏緝性。如風濕性心瓣膜病應該從風濕熱的初發(fā)開始寫起。無論是本院還是外院所做的檢查、診斷、治療方法及結果均應詳細記錄。主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：要求按發(fā)生的先后順序有層次地寫出主要癥狀的部位、性質(zhì)、程序、持續(xù)時間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇的因素。三、現(xiàn)病史（一）、書寫內(nèi)容：現(xiàn)病史是指患者疾病的發(fā)生、發(fā)展（演變）、治療等方面的詳細情況，應按時間順序?qū)?。主訴癥狀多于1項時，應按發(fā)生時間的先后順序列出，但一般不超過3個。主訴一般使用癥狀學名詞，不能用診斷或檢查結果代替癥狀。二、主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。（七）護理病歷內(nèi)容：在住院病歷中增加了護理病歷內(nèi)容，要求將手術護理記錄和護理記錄歸入病歷，并提出了有關護理文件記錄的書寫要求。手術同意書由管治醫(yī)師和主刀醫(yī)師共同簽名。會診結束后，經(jīng)治醫(yī)師應及時在日常病程記錄中記錄邀請會診原因，會診醫(yī)師的意見以及會診醫(yī)師意見執(zhí)行情況。（不能由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫）死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡24h內(nèi)完成，死亡討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。手術記錄由主刀醫(yī)師手術后24h內(nèi)完成；特殊情況可由第一助手書寫、主刀醫(yī)師應審核、簽名。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務，對病情的分析和診療意見等。上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。⑨首次病程記錄不能簡單地重復入院記錄內(nèi)容，而應該根據(jù)入院記錄中的資料分析、歸納、整理、概括寫出病例特點，擬診討論（診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷）和診療計劃。⑦入院不是24小時死亡的，可以寫“24小時內(nèi)入院死亡記錄”。⑤再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。④輔助檢查欄：輔助檢查是指病人入院前所做的與本次疾病相關的主要檢查和結果。（略）對住院病歷的格式和內(nèi)容的新要求：①一般情況欄減去了對病史“可靠程度”的判斷。五、新《病歷書寫基本規(guī)范》對既往“病歷書寫基本規(guī)范”的改進：（一）病歷書寫基本要求方面：病歷書寫的原則條目里增加“規(guī)范”一詞。由相應醫(yī)務人員手寫簽名。規(guī)范是指臨床醫(yī)師重要按照法律、法規(guī)、部門規(guī)章，行業(yè)標準對病歷的規(guī)定，要求去書寫病歷。及時指臨床醫(yī)師必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成相應的病歷內(nèi)容的書寫。真實“真實”就是醫(yī)師訊向病史，檢查病人后，江病人陳述的病史以及自己查體獲得的體征經(jīng)述歸納、分析、綜合判斷，用醫(yī)學術語和醫(yī)學理論在病歷上表達出來，從而使自己寫的