【正文】 搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。醫(yī)囑不得涂改。 長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào) (或病案號(hào) )、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。 病危 (重 )通知書(shū) 同志： 我科患者： 性別： 年齡： 住院號(hào)： 目前診斷： ，因病情危（重），特告知于你， 希積極配合我科醫(yī)務(wù)人員搶救治療。 特殊檢查（治療）同意書(shū) 科別： 床號(hào)： 住院號(hào)： 患者姓名： 性別： 年齡： 入院時(shí)間： 入院診斷： 需作特殊檢查（治療）項(xiàng)目名稱： 特殊檢查（治療）的目的： 可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)： 1……………………………2………………….…………….. 3……………………………………………………4……………………………………………….. 5……………………………………………………6……………………………………………………. 7……………………………………………………8……………………………………………………. 9……………………………………………………10……………………………………………….. 11…………………………………………………. 主管醫(yī)師 向我們說(shuō)明了檢查（治療）的必要性和可 能發(fā)生的問(wèn)題，我們已經(jīng)理解；考慮后表示：我們?cè)敢獬袚?dān)風(fēng)險(xiǎn)，與醫(yī)生合 作，同意接受此項(xiàng)檢查（治療）。輸血治療知情同意書(shū)內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、病案號(hào)、診斷、輸血指征、擬輸血成份、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果、輸血風(fēng)險(xiǎn)及可能產(chǎn)生的不良后果、患者簽署意見(jiàn)并簽名、醫(yī)師簽名并填寫(xiě)日期。 具體意見(jiàn)（綜合）： …………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….. …………………………………………………………………………………………….。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 格式舉例 : 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 (二十 )出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 (十八 )術(shù)后首次病程記錄 是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時(shí)完成的病程記錄。 :15 術(shù)前討論記錄 討論日期： 討論地點(diǎn)： 主持人： 參加人員： 發(fā)言人： 經(jīng)治醫(yī)師：（匯報(bào)病情特點(diǎn)、輔查結(jié)果、診斷、術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù) 指征、手術(shù)方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、討論的原因和目的等） 具體意見(jiàn)（綜合）： ……（圍繞術(shù)前準(zhǔn)備情況、手術(shù)指征、手術(shù)方案、 可能出現(xiàn)的意外及防范措施、抗生素的預(yù)防使用等具體發(fā)言） ……………… ……………………………………………………………………………………….……………. …………………………………………….。內(nèi)容包括簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)，并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等。 常規(guī)會(huì)診意見(jiàn)記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 48小時(shí)內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。 操作醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 (十 )會(huì)診記錄 (含會(huì)診意見(jiàn) )是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助診療時(shí)，分別由申請(qǐng)醫(yī)師和會(huì)診醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的記錄。 記錄醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 (九 )有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作 (如胸腔穿刺、腹腔穿刺等 )的記錄。 內(nèi)容包括病情變化情況、搶救時(shí)間及措施、參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名及專業(yè)技術(shù)職稱等。 交 (接 )班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。 :25 轉(zhuǎn)出記錄 患者姓名、性別、年齡、主訴、入院日期、轉(zhuǎn)出日期、入院情況、入院 診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)、轉(zhuǎn)出科室。 醫(yī)師簽名： 格式舉例 : 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 (六 )轉(zhuǎn)科記錄是指患者住院期間需要轉(zhuǎn)科時(shí)，經(jīng)轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師會(huì)診并同意接收后，由轉(zhuǎn)出科室和轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師分別書(shū)寫(xiě)的記錄。 交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)完成； 接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師于接班后 24小時(shí)內(nèi)完成。 按時(shí)間順序，寫(xiě)入病程記錄中 :25 (科內(nèi) )會(huì)診討論記錄 討論時(shí)間： 討論地點(diǎn)： 主持人： X X副主任醫(yī)師（科主任） 參加人員： X X副主任醫(yī)師， X X主治醫(yī)師， X X住院醫(yī)師 發(fā)言人： 經(jīng)治醫(yī)師（或其上 /下級(jí)醫(yī)師）姓名職稱：匯報(bào)病史及診療經(jīng)過(guò)，目前診 斷、治療中的問(wèn)題，需要討論的問(wèn)題等。 查房記錄 :35 XXX主治醫(yī)師查房記錄 XXX主治醫(yī)師在聽(tīng)取詳細(xì)病史匯報(bào)及仔細(xì)查體后分析如下 :該病人病史特點(diǎn)有 ……… ….， (需補(bǔ)充病史 …..)，體征特點(diǎn) …….，輔查結(jié)果 ……….；初步診斷： 1….其依據(jù) ……； 2…其依據(jù) ………..； (目前診斷不明，可考慮： 1…， 2…， 3…，支持點(diǎn)，不支持點(diǎn)；需 ) 作 ….檢查，觀察 …，）目前診療方案：治療措施，檢查項(xiàng)目，觀察內(nèi)容，需與病人或 家屬溝通的問(wèn)題。 主治醫(yī)師首次查房記錄 應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成。 對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書(shū)寫(xiě)病程記錄，每天至少 1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ：提出具體的檢查及治療措施安排。 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 (一 )首次病程記錄 是指患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的第一次病程記錄，應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成。 內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò) (搶救經(jīng)過(guò) )、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。 主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時(shí)間； 現(xiàn)病史中要求 首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié) ，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。 入院記錄 科別： 住院號(hào) : 姓名 : 性別 : 年齡 : 職業(yè) : 婚姻 : 籍貫 : 住址 : 入院時(shí)間 : 記錄時(shí)間 : 病史記錄者 : 病史敘述者 : 主訴 : 現(xiàn)病史 : 既往史 : 個(gè)人史 : 月經(jīng)婚育史 : 家族史 : 體 格 檢 查 體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其 器官，頸部，胸部 (胸廓、肺部、心臟、血管 )，腹部 (肝、脾等 )，直腸肛門(mén)，外 生殖器，脊柱，四肢，神經(jīng)系統(tǒng)等。 (九 )初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓，一般情況，皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)，頭部及其器官，頸部，胸部 (胸廓、肺部、心臟、血管 )，腹部(肝、脾等 )，直