【正文】 病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師臨床思維能力的基本方法，也是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的重要途徑。一份病歷的“好”與“不好”，一是看是否“規(guī)范”，二是看“內(nèi)涵質(zhì)量”。因此，每一位臨床醫(yī)師都應(yīng)該以高度負(fù)責(zé)的敬業(yè)精神，以實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，認(rèn)真寫好每一份病歷。新《規(guī)范》第三條規(guī)定：“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、很是、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。客觀以病史上來說，應(yīng)當(dāng)盡可能地根據(jù)病人描述的本來意思書寫；從體征上來說，應(yīng)該是醫(yī)師親自檢查所感受到的一切陽性體征和重要的陰性結(jié)果。真實(shí)“真實(shí)”就是醫(yī)師訊向病史，檢查病人后，江病人陳述的病史以及自己查體獲得的體征經(jīng)述歸納、分析、綜合判斷，用醫(yī)學(xué)術(shù)語和醫(yī)學(xué)理論在病歷上表達(dá)出來，從而使自己寫的病歷能夠多真實(shí)地再現(xiàn)病人的疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變的全過程。另外，對于體格檢查，從準(zhǔn)確的角度講，要求技術(shù)熟練、手法準(zhǔn)確到位。及時(shí)指臨床醫(yī)師必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)的病歷內(nèi)容的書寫。完整指臨床在詢問病史時(shí)要詳細(xì)，體格檢查時(shí)要周全，不可遺漏。規(guī)范是指臨床醫(yī)師重要按照法律、法規(guī)、部門規(guī)章，行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)對病歷的規(guī)定，要求去書寫病歷。打印病歷是應(yīng)當(dāng)按照《病歷書寫基本規(guī)范》的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印。由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。打印病歷在編輯過程中應(yīng)當(dāng)按照權(quán)限要求及時(shí)進(jìn)行修改，（而不是等到病人要出院時(shí)才打印簽名了事）。五、新《病歷書寫基本規(guī)范》對既往“病歷書寫基本規(guī)范”的改進(jìn)：（一）病歷書寫基本要求方面：病歷書寫的原則條目里增加“規(guī)范”一詞。規(guī)定了病歷書寫一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。（略）對住院病歷的格式和內(nèi)容的新要求：①一般情況欄減去了對病史“可靠程度”的判斷。③體格檢查中的“肛門、直腸、外生殖器”不作為必查項(xiàng)目，醫(yī)師可根據(jù)情況決定是否檢查和記錄。④輔助檢查欄：輔助檢查是指病人入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查和結(jié)果。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所做的檢查，除需寫明該醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱外，還要注明檢查編號（尤其是病理報(bào)告）。⑤再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。對其既往史、個(gè)人史、月經(jīng)婚育史、家族史的要求同入院記錄。⑦入院不是24小時(shí)死亡的，可以寫“24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄”?；颊叱鲈簳r(shí)在病歷首頁的出院診斷欄填寫相應(yīng)診斷并據(jù)實(shí)填寫確診時(shí)間即可。⑨首次病程記錄不能簡單地重復(fù)入院記錄內(nèi)容，而應(yīng)該根據(jù)入院記錄中的資料分析、歸納、整理、概括寫出病例特點(diǎn)，擬診討論（診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷）和診療計(jì)劃。再次或多次入院記錄由經(jīng)治的執(zhí)業(yè)醫(yī)師于患者入院24h內(nèi)完成；24h入出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后24h內(nèi)完成，24h入院記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡24小時(shí)內(nèi)完成。上級醫(yī)師包括主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師或主任醫(yī)師。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、補(bǔ)充的病史和體征、診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷分析和診療計(jì)劃等。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對病情的分析和診療意見等。病重患者至少2d一次病程記錄；病情穩(wěn)定患者，至少3d一次病程記錄；病情穩(wěn)定的慢性病患者，可5d一次記錄。手術(shù)記錄由主刀醫(yī)師手術(shù)后24h內(nèi)完成；特殊情況可由第一助手書寫、主刀醫(yī)師應(yīng)審核、簽名。搶救記錄由參加搶救的執(zhí)業(yè)醫(yī)師在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)記搶救經(jīng)過，要求記錄參加搶救的醫(yī)務(wù)人員姓名和專業(yè)技術(shù)職務(wù)。（不能由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫）死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡24h內(nèi)完成，死亡討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。（實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師不具備書寫資格）1會診和會診記錄：對會診時(shí)間的規(guī)定：常規(guī)會診意見和記錄應(yīng)當(dāng)由參加會議的醫(yī)師在會診單發(fā)出24小時(shí)內(nèi)完成；急診會診時(shí)應(yīng)會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診單發(fā)出10分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后立即完成會診記錄。會診結(jié)束后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)在日常病程記錄中記錄邀請會診原因，會診醫(yī)師的意見以及會診醫(yī)師意見執(zhí)行情況。明確了知情同意書上醫(yī)方、患方簽名的資格和順序。手術(shù)同意書由管治醫(yī)師和主刀醫(yī)師共同簽名。收到報(bào)告單的24h內(nèi)按要求分類帖入病歷的“實(shí)驗(yàn)室報(bào)告粘貼單”內(nèi)。（七）護(hù)理病歷內(nèi)容：在住院病歷中增加了護(hù)理病歷內(nèi)容，要求將手術(shù)護(hù)理記錄和護(hù)理記錄歸入病歷，并提出了有關(guān)護(hù)理文件記錄的書寫要求。入院記錄（住院病歷）的書寫內(nèi)容及注意事項(xiàng) 一、一般資料包括姓名、性別、年齡（實(shí)足年齡）、民族、婚姻狀況、出生地（寫明省、市、縣）、職業(yè)（寫明職務(wù)、工種）、入院日期、記錄日期、病史陳述者（他人代訴要注明與患者的關(guān)系）。二、主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴應(yīng)能確切地反映疾病的本質(zhì)，能夠?qū)С龅谝辉\斷。主訴一般使用癥狀學(xué)名詞，不能用診斷或檢查結(jié)果代替癥狀。如“發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高2d”。主訴癥狀多于1項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間的先后順序列出，但一般不超過3個(gè)。在描述時(shí)，盡可能明確，避免使用“數(shù)天”這種含糊不清的概念。三、現(xiàn)病史（一）、書寫內(nèi)容：現(xiàn)病史是指患者疾病的發(fā)生、發(fā)展（演變）、治療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)按時(shí)間順序?qū)憽＃ㄟ@些內(nèi)容均不能遺漏，而且順序不要顛倒。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：要求按發(fā)生的先后順序有層次地寫出主要癥狀的部位、性質(zhì)、程序、持續(xù)時(shí)間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇的因素。診療經(jīng)過及結(jié)果：發(fā)病后曾經(jīng)接受的檢查與治療經(jīng)過。無論是本院還是外院所做的檢查、診斷、治療方法及結(jié)果均應(yīng)詳細(xì)記錄。與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料均應(yīng)如實(shí)記錄。如風(fēng)濕性心瓣膜病應(yīng)該從風(fēng)濕熱的初發(fā)開始寫起。（二）注意事項(xiàng)：現(xiàn)病史是入院記錄的核心部分，內(nèi)容要求全面、完整、系統(tǒng)。書寫時(shí)要注意邏緝性。與本次疾病雖無緊，但任需要治療的其他疾病。四、既往史（一）書寫內(nèi)容：既往史是記錄患者在入院之前的健康狀況和疾病情況。（共72頁）完整病歷（大病歷）還包括系統(tǒng)回顧，9個(gè)系統(tǒng)有關(guān)癥狀疾病按順序。預(yù)防接種史要記錄接種的種類和最后一次接種的日期。如有外傷應(yīng)寫明外傷的部位、程度、診斷和治療結(jié)果都要寫清楚。五、個(gè)人史、月經(jīng)史及婚育史個(gè)人史：包括出生地、長期居住地、職業(yè)性質(zhì)、勞動(dòng)環(huán)境、生活習(xí)慣、嗜好（有煙酒嗜好者應(yīng)寫明累計(jì)時(shí)間和量如吸煙指數(shù)），有無毒物或疫水接觸史，有無重大精神創(chuàng)傷史。閉經(jīng)者應(yīng)記錄末次月經(jīng)時(shí)間、月經(jīng)量、色澤、性狀、有無痛經(jīng)、血塊、白帶狀況。（二）注意事項(xiàng)：以上內(nèi)容都要據(jù)實(shí)詳細(xì)記錄，尤其不能漏掉與診斷和鑒別診斷相關(guān)的內(nèi)容。有無傳染性疾病、遺傳病以及與患者相關(guān)類似的疾??；如已死亡要說明死亡原因和時(shí)間。七、體格檢查體格檢查欄是病歷的主要組成或部分，體格檢查這一拔能也是臨床醫(yī)師的基本功之一，應(yīng)當(dāng)找系統(tǒng)順序書寫。（二）書寫注意事項(xiàng)：體格檢查應(yīng)當(dāng)按系統(tǒng)（從頭到足）順序書寫。體格應(yīng)仔細(xì)、全面、不能遺漏重要內(nèi)容。陽性體征應(yīng)詳細(xì)記錄，對陰性體征，如呼吸系統(tǒng)一并患者肺部未聽到啰音，肝病患者肋下未捫及肝、臟、脾等檢真實(shí)記錄，不能臆斷、漏造。例如“鼻旁竇無壓痛”不夠準(zhǔn)確，正確表述是：“鼻旁竇區(qū)無壓痛”，如“皮膚鞏膜輕度無黃疸”，應(yīng)寫成皮膚、鞏膜輕度黃染才準(zhǔn)確；再如“全身淋巴結(jié)腫大”，表述也不準(zhǔn)確，應(yīng)寫成“全身淺表淋巴結(jié)無腫大”才好。例如在體檢中出現(xiàn)：“進(jìn)食時(shí)胸骨后疼痛明顯”，“極度乏力”等等。如描述為“心濁音界擴(kuò)大不明顯”，“腹部壓痛，反跳痛不明顯”，再如“肝、脾觸及不滿意”，正確表述是：“肝、脾觸診不滿意”。外科、婦產(chǎn)科、口腔科、眼科、耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科，需要寫?？魄闆r。在全身體格檢查的想要項(xiàng)目可不必寫，只寫“見?？魄闆r”。九、輔助檢查（略）十、病歷摘要（略）僅住院病歷（大病歷）才寫病歷摘要，入院記錄可不寫。（住院醫(yī)師寫“初步診斷”主治醫(yī)師以上專業(yè)職稱醫(yī)師寫“入院診斷”。對暫時(shí)診斷明的所謂“待查”的病例，可用其主要癥狀或體征“待查”或“待診”作為“臨時(shí)診斷”，但應(yīng)到12個(gè)可能性大的診斷于其后。十二、醫(yī)師簽名管床醫(yī)師在完成病歷記錄和應(yīng)簽具全面。十三、結(jié)束語第四篇：病歷書寫基本規(guī)范血液科病歷書寫基本規(guī)范第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。第三條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第八條 病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。第十條 對需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時(shí)記錄。第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗(yàn)單(檢驗(yàn)報(bào)告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項(xiàng)目。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后24小時(shí)內(nèi)完成；24小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成，24小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時(shí)間、記錄時(shí)間、病史陳述者。(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。：記錄出生地及長期居留地，生活習(xí)慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時(shí)間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。(六)體格檢查應(yīng)當(dāng)按照系統(tǒng)循序進(jìn)行書寫。（七）血液?？魄闆r記錄(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。(九)初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時(shí)情況，綜合分析所作出的診斷。對待查病例應(yīng)列出可能性較大的診斷。第十九條再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑，醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、死亡時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(搶救經(jīng)過)、死亡原因、死亡診斷，醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、病情評估、診療計(jì)劃等。(診斷依據(jù)及鑒別診斷):