【正文】 14 高壓氧醫(yī)學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題 15 醫(yī)院感染學(xué)基本知識(shí)問(wèn)答與自測(cè)試題醫(yī)學(xué)臨床三基訓(xùn)練 護(hù)士分冊(cè)(第四版)湖南科學(xué)技術(shù)出版社定價(jià)：36?？傉摪ㄋ幬镒饔?、不良反應(yīng)、藥物應(yīng)總論一、合理使用藥物的概述二、關(guān)于開具處方的一些管理規(guī)定 第一章 抗微生物藥 第二章 抗寄生蟲病藥 第三章 麻醉藥第四章 鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風(fēng)濕、抗痛風(fēng)藥 第五章 神經(jīng)系統(tǒng)用藥 第六章 治療精神障礙藥 第七章 心血管系統(tǒng)用藥 第八章 呼吸系統(tǒng)用藥第九章 消化系統(tǒng)用藥 第十章 泌尿系統(tǒng)用藥 第十一章 血液系統(tǒng)用藥 第十二章 激素及影響內(nèi)分泌藥 第十三章 抗變態(tài)反應(yīng)藥 第十四章 免疫系統(tǒng)用藥 第十五章 維生素、礦物質(zhì)類藥 第十七章 解毒藥 第十八章 生物制品 第十九章 診斷用藥第二十章 皮膚科用藥 第二十一章 眼科用藥 第二十二章 耳鼻喉科用藥 第二十三章 婦產(chǎn)科用藥 第二十四章 計(jì)劃生育用藥 附錄一 《處方管理辦法》 附錄二 處方常用拉丁文縮寫 附錄四 兒童藥物劑量計(jì)算 附錄五 抗菌藥物在特殊人群應(yīng)用 附錄六 藥代動(dòng)力學(xué)符號(hào)注釋 附錄七 相關(guān)名詞英文縮寫第十六章 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥附錄三藥物的妊娠安全性分類表國(guó)家基本藥物臨床應(yīng)用指南（化學(xué)藥品和生物制品）人民衛(wèi)生出版社 定價(jià)：33元第一章 急診及危重癥 第二章 感染性疾病 第三章 呼吸系統(tǒng)疾病 第四章 消化系統(tǒng)疾病 第五章 心血管系統(tǒng)疾病 第六章 血液系統(tǒng)疾病第七章 內(nèi)分泌和代謝性疾病 第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病 第九章精神障礙第十章 風(fēng)濕免疫性疾病 第十一章 急性中毒第十二章 皮膚科疾病第十三章 泌尿系統(tǒng)與腎臟疾病 第十四章 骨科疾病第十五章 婦產(chǎn)科疾病與計(jì)劃生育 第十六章 耳鼻咽喉科疾病 第十七章 眼科疾病 第十八章 口腔疾病附錄一 肺結(jié)核的化學(xué)治療摘自《中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》附錄二 國(guó)家免費(fèi)提供的抗病毒藥物及一線治療方案摘自《國(guó)家免費(fèi)艾滋病抗病毒藥物治療手冊(cè)》附錄三 抗瘧藥使用原則和用藥方案摘自《抗瘧藥使用原則和用藥方案》修訂稿 本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵***01065456964（傳真）第三篇：病歷書寫基本規(guī)范《病歷書寫基本規(guī)范》（部分章節(jié)）解讀鄱陽(yáng)湖醫(yī)院副主任醫(yī)師羅水保一、概述為規(guī)范病歷書寫行為，進(jìn)一步提高病歷質(zhì)量，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，在總結(jié)各地《規(guī)范》實(shí)施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢(shì)新特點(diǎn)。計(jì)算機(jī)打印的病歷應(yīng)當(dāng)符合病歷保存的要求。進(jìn)修人員由醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實(shí)際情況認(rèn)定后書寫病歷。在醫(yī)療保險(xiǎn)中，病歷又是相關(guān)醫(yī)療付費(fèi)的憑據(jù)。新《規(guī)范》第三條規(guī)定：“病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、很是、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范。及時(shí)指臨床醫(yī)師必須在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)的病歷內(nèi)容的書寫。由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。（略）對(duì)住院病歷的格式和內(nèi)容的新要求：①一般情況欄減去了對(duì)病史“可靠程度”的判斷。⑤再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書寫的記錄。⑨首次病程記錄不能簡(jiǎn)單地重復(fù)入院記錄內(nèi)容，而應(yīng)該根據(jù)入院記錄中的資料分析、歸納、整理、概括寫出病例特點(diǎn)，擬診討論（診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷）和診療計(jì)劃。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)，對(duì)病情的分析和診療意見等。（不能由實(shí)習(xí)醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫）死亡記錄由經(jīng)治執(zhí)業(yè)醫(yī)師在患者死亡24h內(nèi)完成，死亡討論記錄在患者死亡一周內(nèi)完成。手術(shù)同意書由管治醫(yī)師和主刀醫(yī)師共同簽名。二、主訴主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時(shí)間。主訴癥狀多于1項(xiàng)時(shí)，應(yīng)按發(fā)生時(shí)間的先后順序列出，但一般不超過(guò)3個(gè)。主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況：要求按發(fā)生的先后順序有層次地寫出主要癥狀的部位、性質(zhì)、程序、持續(xù)時(shí)間、演變發(fā)展及癥狀緩解或加劇的因素。如風(fēng)濕性心瓣膜病應(yīng)該從風(fēng)濕熱的初發(fā)開始寫起。四、既往史（一）書寫內(nèi)容：既往史是記錄患者在入院之前的健康狀況和疾病情況。五、個(gè)人史、月經(jīng)史及婚育史個(gè)人史：包括出生地、長(zhǎng)期居住地、職業(yè)性質(zhì)、勞動(dòng)環(huán)境、生活習(xí)慣、嗜好（有煙酒嗜好者應(yīng)寫明累計(jì)時(shí)間和量如吸煙指數(shù)），有無(wú)毒物或疫水接觸史，有無(wú)重大精神創(chuàng)傷史。七、體格檢查體格檢查欄是病歷的主要組成或部分，體格檢查這一拔能也是臨床醫(yī)師的基本功之一，應(yīng)當(dāng)找系統(tǒng)順序書寫。例如“鼻旁竇無(wú)壓痛”不夠準(zhǔn)確，正確表述是：“鼻旁竇區(qū)無(wú)壓痛”，如“皮膚鞏膜輕度無(wú)黃疸”，應(yīng)寫成皮膚、鞏膜輕度黃染才準(zhǔn)確；再如“全身淋巴結(jié)腫大”，表述也不準(zhǔn)確，應(yīng)寫成“全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大”才好。在全身體格檢查的想要項(xiàng)目可不必寫，只寫“見?？魄闆r”。十二、醫(yī)師簽名管床醫(yī)師在完成病歷記錄和應(yīng)簽具全面。第六條 病歷書寫應(yīng)規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。第十條 對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署知情同意書。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括就診時(shí)間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽(yáng)性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過(guò)問(wèn)診、查體、輔助檢查獲得有關(guān)資料，并對(duì)這些資料歸納分析書寫而成的記錄。：記錄發(fā)病的時(shí)間、地點(diǎn)、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過(guò)敏史等。（七）血液?？魄闆r記錄(八)輔助檢查指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀(或體征)及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。首次病程記錄的內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、病情評(píng)估、診療計(jì)劃等。對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(四)疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期，轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入科室，患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。(九)有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過(guò)程中進(jìn)行的各種診斷、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨穿等)的記錄。會(huì)診記錄內(nèi)容包括會(huì)診意見、會(huì)診醫(yī)師所在的科別或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、會(huì)診時(shí)間及會(huì)診醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項(xiàng)目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險(xiǎn)、患者簽名、醫(yī)師簽名等。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號(hào)(或病案號(hào))、檢查項(xiàng)目、檢查結(jié)果、報(bào)告日期、報(bào)告人員簽名或者印章等。第五章 其他第三十二條 住院病案首頁(yè)按照《衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁(yè)的通知》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2001〕286號(hào))的規(guī)定書寫。第四條住院病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用藍(lán)黑墨水、碳素墨水，門（急）診病歷和需復(fù)寫的資料可以使用藍(lán)黑或黑色油水的圓珠筆。第八條上級(jí)醫(yī)務(wù)有審核修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。第十二條門（急）診病歷首頁(yè)內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括：患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史等項(xiàng)目。第三章 住院病歷書寫要求及內(nèi)容第十六條住院病歷內(nèi)容包括：住院病歷首頁(yè)、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄單、手術(shù)及手術(shù)護(hù)理記錄單、病理資料、護(hù)理記錄、出院記錄（或死亡記錄）、病程 記錄（含搶救記錄）、疑難病例討論記錄、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、死亡病例討論記錄等。內(nèi)容包括：發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果、睡眠、飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽(yáng)性或陰性資料等。（八）輔助檢查：指入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。內(nèi)容包括：患者姓名、性別、年齡、職業(yè)、入院時(shí)間、出院時(shí)間、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、出院情況、出院診斷、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。（二）日常病程記錄：是指對(duì)患者住院期間診療過(guò)程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。交（接）班記錄的內(nèi)容包括：入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（八）搶救記錄：是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。內(nèi)容包括：簡(jiǎn)要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項(xiàng)等。（十四）手術(shù)護(hù)理記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)患者術(shù)中護(hù)理情況及所用器械、敷料的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。第二十七條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后24小時(shí)內(nèi)完成。醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行護(hù)士簽名。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間、病情觀察情況、護(hù)理措施和效果、護(hù)士簽名等。第三十七條 本規(guī)范自2002年9月1日起施行。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第三十二條體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。記錄死亡時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。第二十五條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁(yè)書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括：申請(qǐng)會(huì)診記錄和會(huì)診意見記錄。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容包括：入院日期、轉(zhuǎn)出或轉(zhuǎn)入日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、轉(zhuǎn)科目的及注意事項(xiàng)或轉(zhuǎn)入診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。（四）疑難病例討論記錄：是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員，對(duì)確診困難或療效不確切病例討論的記錄。對(duì)病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。內(nèi)容包括：患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級(jí)醫(yī)師查房意見、會(huì)診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。（十）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。（五）個(gè)人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史、家族史。第十八條入院記錄的要求及內(nèi)容。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘表?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無(wú)法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒(méi)有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無(wú)法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。書寫過(guò)程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。第三十六條本規(guī)范自2010年3月1日起施行。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時(shí)打印，由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名。一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。第二十六條醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。(十二)死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對(duì)死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過(guò)的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后24小時(shí)內(nèi)完成。會(huì)診記錄應(yīng)另頁(yè)書寫。(八)搶救記錄是指患者病情危重，采取搶救措施時(shí)作的記錄。交(接)班記錄的內(nèi)容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過(guò)、目前情況、目前診斷、交班注意事項(xiàng)或接班診療計(jì)劃、醫(yī)師簽名等。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。：提出具體的檢查及