病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度-文庫吧在線文庫
【正文】 時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記,并加以注明。對患者拒絕的檢查或者治療應予以說明,必要時可要求患者簽名。,可能患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療。搶救記錄應包括:搶救段時期與時間、病情變化及相應的搶救措施、檢查結(jié)果,參與搶救醫(yī)師的意見等。記錄醫(yī)師簽全名。每月進行至少一次出院病歷討論。2)病歷書寫應當使用中文,通用外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。打印電子病歷紙質(zhì)版本必須全院統(tǒng)一格式、字體、字號及排版。各級醫(yī)師要結(jié)合查房、病例討論,對下級醫(yī)師所書寫的病歷和各類記錄進行經(jīng)常性檢查,發(fā)現(xiàn)不足后要及時修改。隨機抽查各科室10~20%的歸檔病歷,其中科室病歷書寫質(zhì)量考核登記本中登記的部份病歷、死亡病例、術(shù)前討論病例、疑難危重討論病例及診斷不明自動出院病例為必查。:1)運行病歷質(zhì)量監(jiān)控運行病歷的實時監(jiān)控是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的重要部分,可以及時了解臨床、醫(yī)技科室的質(zhì)量情況,發(fā)現(xiàn)各個醫(yī)療環(huán)節(jié)存在的問題,及時進行梳理,有效預防。醫(yī)務科將對問題嚴重的病歷進行全院通報,并將結(jié)果報各分管院長,按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進行處理,將運行病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。75分且≤80分,每份扣600元。偽造醫(yī)療文書以掩飾錯誤,查實1次扣所在科室1000元?！?每份扣200元。未滿分者扣款金額為所扣分值乘以10。經(jīng)上級病歷質(zhì)控檢查的病歷,若評分分值與院級質(zhì)控分值誤差≥3分,每份扣院級質(zhì)控醫(yī)師100元。各個科室應及時將反饋整改意見上報醫(yī)務科,對存在缺陷的病歷均要求及時整改。由醫(yī)務部質(zhì)控小組在醫(yī)務科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次,隨機抽查不低于20%運行病歷進行檢查,嚴格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求。(3)定向監(jiān)控:由醫(yī)務部對各科室新進人員、低年資住院醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師進行規(guī)范化病歷書寫定向監(jiān)控。各科室科主任或科室醫(yī)療(病歷)質(zhì)量質(zhì)控小組成員必須對本科當月出院的全部病歷進行質(zhì)控,甲級病歷率必須達到90%以上,無丙級病歷。在電子病歷的法律效應生效之前以紙質(zhì)病歷為主。進修醫(yī)務人員由本院根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。(3)三級質(zhì)控病案質(zhì)量管理小組完成,病案質(zhì)量管理小組組長為負責人。、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關(guān)診治意見落實情況、療效等,會診醫(yī)師應自行書寫會診搶救意見并簽名。此單據(jù)由就診科室收存,每月末上繳門診部辦公室存檔備查(保管15年)。(七)門(急)診病歷續(xù)頁為門(急)診病歷的主要組成部分,與首頁連續(xù)編頁碼(例首頁為第1頁,續(xù)頁應注明共多少頁)。切初,步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名,原則上不用癥狀代替診斷:若診斷難于肯定,可在病名后加“?”符號,盡量避免用“待查”、“待診”字樣。(一)為了便于病歷書寫,根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范》制定首頁格式。住院病歷的項目和內(nèi)容要求完整無缺,格式可根據(jù)學科情況進行調(diào)整。眉欄中病歷陳述者(姓名)由醫(yī)師填寫,陳述者(簽名)欄系指病史書寫完畢(不包括體恪檢查部分),要求陳述者簽名以認同上述病史內(nèi)容無誤。(16)特殊檢查,治療知情同意書。(8)手術(shù)同意書。基簽字人是文盲可扳手印代替(右手拇指,缺右拇指用左拇指)。上級醫(yī)師修改病歷時,使用紅墨水,如系錯字、錯句,雙線劃在錯字、錯句上,如系添加,在保持原記錄清晰、可辯認的前提下,在空白處書寫,注明修改時間、修改處數(shù)并簽名。除日常病程記錄可由實習、進修醫(yī)務人員或者試用期醫(yī)務人員書寫并由上級醫(yī)師修改簽名外,書寫病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格,并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員。病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度住院病歷基本要求病歷書寫應當客觀、真實
范文總結(jié)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號-1