病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度-展示頁
2025-09-27 14:56本頁面
【正文】 科、婦科等可根據(jù)其?？铺攸c另加專科體檢情況。(21)體溫單。(19)長期醫(yī)囑單。(17)特檢和常規(guī)檢驗報告單。(15)會診單。(13)手術(shù)護(hù)理記錄單。(11)麻醉記錄單。(9)術(shù)前小結(jié)單。(7)麻醉同意書。(4)住院病歷。1本規(guī)范住院病歷編寫順序按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。實施“保護(hù)性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風(fēng)險的醫(yī)療過程,尚不宜向患者說明情況的,應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況告知患者近親屬,由患者近親屬簽署同意書,并及時記錄,基患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意收的,由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。對于應(yīng)取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動,在患者本人簽字的同時,可要求其近親屬或法寶代理人簽字。副主任醫(yī)師以上查房每周1~2次。病重者每日或隔日一次,最長不得超過3天。醫(yī)師查房記錄的要求:主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院后24小時內(nèi)完成。經(jīng)治醫(yī)師:指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,并注冊登記,在本院具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的,對特定患者診斷、治療負(fù)有主管責(zé)任的醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員:指已取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,并在原工作的醫(yī)療機構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)權(quán)利的醫(yī)務(wù)人員,在本院進(jìn)修期間,除本院在接受其進(jìn)修時專門機構(gòu)(所進(jìn)修科室、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員辦公室等)考核合格者。無論是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,均不具有在本院合法執(zhí)業(yè)的權(quán)利。(實習(xí)醫(yī)務(wù)人員:系指醫(yī)療、護(hù)理大中專學(xué)校的在校學(xué)生,進(jìn)入本院臨床實習(xí)的人員。不得采用刮、粘、貼、擦、涂等方法掩蓋或者去除原來的字跡,而使原字跡不能辨認(rèn)。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。書寫病歷時,除醫(yī)囑需要“取消”及上能醫(yī)師(含簽名)時使用紅色墨水外,住院病歷書寫一律使用藍(lán)黑墨水。病歷書寫基本規(guī)范與病歷管理制度住院病歷基本要求病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整。書寫文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語言通順、標(biāo)點正確。病歷書寫發(fā)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。病歷書寫嚴(yán)禁涂改,書寫過程中出現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)雙線劃在錯字上,并加以糾正。除日常病程記錄可由實習(xí)、進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員或者試用期醫(yī)務(wù)人員書寫并由上級醫(yī)師修改簽名外,書寫病歷者必須是擁有執(zhí)業(yè)資格,并具有在本院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員。包括本科、大學(xué)?？?、中專等在讀生。試用期醫(yī)務(wù)人員:指醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)后,依法到本院試用工作的人員,無論是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,均尚未取得在本院人才流動執(zhí)業(yè)務(wù)資格。經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門認(rèn)定后書寫病歷。上級醫(yī)師修改病歷時,使用紅墨水,如系錯字、錯句,雙線劃在錯字、錯句上,如系添加,在保持原記錄清晰、可辯認(rèn)的前提下,在空白處書寫,注明修改時間、修改處數(shù)并簽名。對病危者要隨時查看患者,記錄至少每天一次。對一般患者至少5天記錄一次。“因搶救急?；颊?未能及時書寫病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)扎實補記,并加以注明”的規(guī)定同時適用于門診及住院病歷書寫?；炞秩耸俏拿た砂馐钟〈?右手拇指,缺右拇指用左拇指)。醫(yī)療機構(gòu)可要求的近親屬或法定代理人事先必須取得患者同意委托書。實際應(yīng)用時,住院病案裝訂要求采用如下順序:(1)病歷封面:(2)住院病案首頁:(3)出院記錄(死亡記錄)。(5)病程記錄(包括首次入院記錄,日常病程記錄,上級醫(yī)師查房記錄,疑難病例討論記錄,交接班記錄,轉(zhuǎn)科記錄,階段小結(jié),搶救記錄,會診記錄,術(shù)后首次病程記錄,死亡病例討論記錄等)(6)輸血同意書。(8)手術(shù)同意書。(10)術(shù)前討論記錄單。(12)手術(shù)記錄單。(14)病程報告單。(16)特殊檢查,治療知情同意書。(18)臨時醫(yī)囑單。(20)護(hù)理記錄單。一、手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷說明:本住院病歷格式分
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