【正文】 院死亡記錄屬于住院志的一種，是在患者住院未滿24小時即死亡時書寫的住院志，同時可代替死亡記錄?！俺鲈呵闆r”要求注明24小時內出院的原因，如自動出院的患者中，因病情危重有生命危險者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動出院的后果及風險記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但需書寫出院記錄和首程。要求其內容基本同入院記錄，其特點有：主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。搶救病人直接進入手術室，出手術室后直接進入重CU或他科治療的病歷中，其首次病程錄、手術記錄、搶救記錄、搶救醫(yī)囑等均由首診或手術醫(yī)師完成。如系編號前有“口”，則在編號前“口”內打“√”，根據患者實際情況可再選擇一項或兩項以上。陳述者（簽名）欄，系指醫(yī)務人員病史書寫完畢后，征得陳述者對已書寫的（共幾頁）病史內容（不包括體格檢查部分）認同無誤時，請陳述者簽名及注明時間，表示已經其確認。上級醫(yī)師審閱修改住院志時，必須在審閱醫(yī)師簽名欄簽名并注明修改處數(shù)。如初步診斷為多項時，應當主次分明。應當寫明檢查日期，如系在其它醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。⑦?？魄闆r應當根據?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r。⑥體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。內容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏等。一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。伴隨癥狀：時間、部位、性質及其與主要癥狀的關系，應說明有診斷意義的陰性癥狀。③現(xiàn)病史包括：起病情況：如時間、緩急、發(fā)病原因和誘因。住院志記錄的內容①患者一般情況內容包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史陳述者。住院志的書寫要求住院志是指患者入院后，由經治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。1打印病歷應符合“醫(yī)療文書書寫規(guī)范” 要求，按照現(xiàn)行書寫要求打印，簽名在打印名字后應用手工簽全名。實施“保護性醫(yī)療措施”是指對于某些特殊疾病或者高風險的醫(yī)療過程，尚不宜向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄。凡是規(guī)定應取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，必須由患者本人簽字或者其近親屬或法定代理人簽字并注明與患者的關系。副主任醫(yī)師以上查房每周1—2次。醫(yī)師查房記錄的要求：主治醫(yī)師查房記錄應于患者入院后24小時內完成。上級醫(yī)務人員具有審查修改下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。根據有關規(guī)定，病歷應當按照規(guī)定內容書寫，并由相應的醫(yī)務人員簽名。病歷書寫嚴禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，在空白處加以改正。病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。病歷書寫是指醫(yī)務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。七、死亡患者病歷記錄說明對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結果，死亡時間應確切記錄到分鐘，可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。應簡要記錄搶救過程中上級醫(yī)師、會診醫(yī)師等參與搶救醫(yī)師的診治意見及相關診治意見落實情況、療效等，會診醫(yī)師應自行書寫會診搶救意見并簽名。檢驗結果指在搶救過程中為明確病情、判斷療效等目的采取的諸如血糖、血電解質、血二氧化碳結合力檢測、血氣分析。患者的病情變化指搶救過程中患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、瞳孔、尿量、大便等情況變化。六、搶救患者病歷記錄說明l、對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。（七）門（急）診留觀記錄：應在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，包括時間、病情變化、診療處理意見等，遵照誰觀察誰記錄的原則，由護士或者醫(yī)師書寫并簽名。在知情同意書下方的續(xù)頁中記錄“已與患者談話，并征得同意”或者“已與患者談話，拒絕行XX檢查（或治療）”，要求患者或者代理人簽名，然后書寫處理意見。（五）特殊檢查（治療）及門（急）診手術知情同意書：特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動：①有一定危險性，可能產生不良后果的檢查和治療；②由于患者體質特殊或者病情危篤，可能對患者產生不良后果和危險的檢查和治療；③臨床試驗性檢查和治療；④收費可能對患者造成較大經濟負擔的檢查和治療。（四）護理文書：病歷由醫(yī)療機構保管的，護理記錄單列，?見護理文書格式相應規(guī)定。診斷尤變化者不再填寫診斷，診斷改變者則需寫診斷。重點i己錄上次檢查后送回的報告單結果，病情變化、藥物反應等，特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用“病情同前”字樣。（二）復診記錄：指患者所就診疾病在本院一定時期內再次或者多次就診記錄，可在同一?？苹蛘卟煌?；專科就診，記錄中應概括此前診治的經過及療效。必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。（六）醫(yī)師簽名：應當簽全名，書寫工整規(guī)范、字跡清晰。對患者拒絕的檢查或者治療應予以說明，必要時可要求患者簽名。要詳細記述處理意見，所用藥物要寫明劑型、劑量和用法。初步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“?”符號，或者癥狀“待查”、“待診”字樣。（三）輔助檢查結果：記錄患者就診前在其它醫(yī)療機構或者本醫(yī)療機構已行的檢查，記錄應包括醫(yī)院名稱、檢查時間、項目、檢查編號（如CT、病理檢查）、結果、有無報告單等。因搶救急診患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明?，F(xiàn)病史中診治經過涉及其它醫(yī)療機構的，應記錄其它醫(yī)療機構名稱及診療經過。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。填寫包括：有過敏史的填寫過敏藥物名稱或者藥物不詳；無過敏史的填寫“無過敏史”字樣。二、封面內容說明：（一）患者姓名、性別等基本情況由患者或者其近親屬填寫。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當由在本醫(yī)院合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱、修改并簽名。通用的外文縮寫和正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整。包括病史、體格檢查、相關檢查、診斷及處理意見等記錄。3臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，3整年以上才允許使用打印病歷。因搶救急?；颊呋蚴中g當中需下達口頭醫(yī)囑時，護士應復誦一遍，經醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行。通知患者病危（重）后，應即時書寫相關的病程記錄。3病危（重）通知書應另頁書寫。書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“死亡記錄”。死亡記錄應于患者死亡后24小時內完成。書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“出院記錄”。2出院記錄應在患者出院后24小時內完成。2手術記錄應在術后24小時內由手術者完成；特殊情況下由第一助手書寫，經手術者審閱后簽名。申請會診醫(yī)師應在會診當日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。2會診記錄應記錄于專用的會診單內，常規(guī)科間會診記錄由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后48小時內完成；科間急會診時，會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后10分鐘內到達，并在會診結束后即刻完成會診記錄。另起行空兩格記錄具體內容。有創(chuàng)診療操作記錄應在操作完成后即刻書寫。2因搶救急?；颊?，未能及時書寫搶救記錄的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“階段小結”。另起行空兩格書寫相關內容。2轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院48小時內完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于72小時內完成。1手術前一天、術后連續(xù)3天、出院當天或出院前一天（次日早晨出院）也應書寫病程記錄。1日常病程記錄，由經治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經治醫(yī)師用紅色墨水筆審核、簽名。第二行起始空兩格記錄具體內容；記錄結束的末端，同一行右頂格由記錄醫(yī)師簽名，該行剩余空隙不夠（少于1/3行）簽名時，可另起一行右頂格簽名。1首次病程記錄應在患者入院8小時內完成；不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。1初步診斷書寫的位置應居中偏右側開始書寫；診斷內容另起一行，超過一項診斷時應按順序編碼。1婚姻史與生育史合并為婚育史。主訴癥狀多于一項時，應按發(fā)生時間先后順序分別列出，原則上不能用診斷名稱代替主訴。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內完成；患者入院不足24小時出院的，僅書寫24小時內入出院記錄，并于患者出院后24小時內完成；患者入院不足24小時死亡的，僅書寫24小時內入院死亡記錄，并于患者死亡后24小時內完成?；颊叻ǘù砣?、被委托人、患者近親屬或關系人拒絕簽字時，可由醫(yī)師寫明拒絕簽字情況并由兩位以上醫(yī)護人員簽名證明。(二)病歷中所有時間一律采用24小時制，如8點30分書寫為08∶30。(一)日期采用年、月、日的格式，如2011年9月28日 08:30； 08:30。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名，注明職稱及修改時間。同一頁中，如果修改超過3處或累計超過10個字應重新書寫。需復寫的病歷資料可用藍或黑色油水的圓珠筆。第一篇：病歷書寫基本規(guī)范總結所有醫(yī)療文書一律使用A4大小的紙張醫(yī)務人員必須按照規(guī)定的格式內容，在規(guī)定時限內完成病歷。書寫病歷只能用藍黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機構應使用一種顏色的墨水。病歷書寫出現(xiàn)錯字時，僅用藍黑或碳素墨水在錯字上劃雙橫線，并保留原記錄清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。修改病歷者用紅墨水在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間。長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。特殊情況下授權委托人可用右手示指或拇指指紋代替簽名。入院時間與病史采集時間應準確到分鐘，入院記錄的診斷部分統(tǒng)一書寫為“初步診斷”。主訴字數(shù)不應超過20個，能導出第一診斷。與現(xiàn)病史無緊密關系但仍需治療的其他疾病另起一段在現(xiàn)病史中記錄。1入院前所作的輔助檢查與本次疾病相關的主要檢查及結果應分類、按檢查時間順序記錄檢查日期及檢查結果；如系在其他醫(yī)療機構所作檢查，還應寫明該機構名稱、檢查號。1書寫入院記錄的醫(yī)師和審核病歷的醫(yī)師應簽名，簽名位置貼近右側，姓名前要注明職稱。1首次病程記錄書寫時要求第一行左頂格記錄日期，應具體到分鐘；居中書寫“首次病程記錄”。原則上不能空行。1病?；颊邞鶕∏樽兓S時記錄，每天至少一次，記錄時間應具體到分鐘；病重患者至少2天記錄一次；病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。上級醫(yī)師查房每周不應少于2次。書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫“上級醫(yī)師查房記錄”標題。書寫時要求第一行左頂格記錄轉出、轉入日期和時間，居中書寫“某某科轉出（入）記錄”。2階段小結應每30天之內記錄一次。另起行空兩格書寫相關內容。2有創(chuàng)診療操作記錄應寫在病程記錄中；內窺鏡、介入診療等有創(chuàng)診療操作另頁書寫。書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。2術后首次病程記錄在患者術后應即時完成?？崎g會診由住院總醫(yī)師或主治及以上職稱的醫(yī)師完成。2手術同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、特殊檢查、特殊治療同意書均應另頁書寫。手術安全核查記錄應另頁書寫。應另頁書寫。另起行空兩格書寫相關內容。應另頁書寫，記錄死亡時間應具體到分鐘。另起行空兩格書寫相關內容。通知書應一式兩份，一份交患方保存，另一份粘貼在下達病危（重）醫(yī)囑的長期醫(yī)囑單背面。3醫(yī)囑不得涂改，內容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑只包含一個內容，并注明開具時間，具體到分鐘。搶救或手術結束時，醫(yī)務人員應即刻據實補記醫(yī)囑并簽名。第二篇：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫規(guī)范一、門（急）診病歷基本要求門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務人員對患者診療活動的記錄。門（急）診病歷基本內容包括：門（急）診病歷首頁（門診手冊封面）、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像學檢查等。病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語。門（急）診病歷書寫應當使用藍黑墨水、碳素墨水，可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。書寫過程中出現(xiàn)錯字、錯句時，應當按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽署名字和時間。（二）“藥物過敏史”以紅色字體標明。三、首頁內容說明（一）新病歷首次就診時，可由患者或者其近親屬填寫患者基本情況，或者接診醫(yī)師按封面填寫患者基本情況。患者第一次來院就診時，應在新病歷首頁書寫診療記錄。（二）急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。書寫時應注意區(qū)分記錄時間與搶救時間。（四）初步診斷意見：指醫(yī)師根據患者病史，體檢結果、原有檢查結果、診療經過作出的初步判斷，并不是所有的檢查完成并獲得結果后所作出的判斷。（五）治療意見：指醫(yī)師根據患者病史，體檢結果，診療經過，及所做初步診斷，決定需進行的檢查、治療。每種藥物或者療法各寫一行。應注明是否需復診及復診要求。四、續(xù)頁內容說明（一）首診記錄：主要包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征。首診記錄指患者所就診疾病在本院為首次就診，基本內容同首頁記錄。（三）同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。體檢可重點進行，復查上次發(fā)現(xiàn)的陽性體征，并注意新發(fā)現(xiàn)的體征。對擬診患者，經三次復診后，盡可能作出明確診斷。病歷由患者自行保管的，護理記錄在門（急）診病歷續(xù)頁中書寫，在記錄時間后注明“護理觀察記錄”，只記錄客觀內容，觀察護士簽名。（六）知情同意書：可直接