【正文】 搶救措施時作的記錄。（√）門診病歷可以使用藍或黑色油水的圓珠筆書寫。（√）急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到時。（）長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（）病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（√）入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（）主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過18個字。手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護士）三方核對，并簽字。審閱完成后，用（紅）色墨水筆簽全名，并注明（職稱）及（修改時間）。病歷記錄中應(yīng)另立專頁的有（入院記錄）（出院記錄）(轉(zhuǎn)入（接受記錄）)(死亡記錄)(教授查房及大會診記錄)。A、手術(shù)醫(yī)師 B、麻醉醫(yī)師 C、器械護士 D、巡回護士1術(shù)后首次病程記錄完成時限為（D）A、術(shù)后6小時 B、術(shù)后8小時 C、術(shù)后10分鐘 D、術(shù)后即1輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署 是否同意輸血的醫(yī)學文書。A、查房醫(yī)師姓名 B、技術(shù)職務(wù) C、補充的病史和體征 D、診療計劃1常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后（C）內(nèi)完成，急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當在會診申請發(fā)出后（A）到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄。A、患者病情變化情況 B、醫(yī)囑更改不須理由C、上級醫(yī)師查房意見 D所采取的診療措施及效1主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院48小時內(nèi)完成。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授權(quán)的人員 D、醫(yī)療機構(gòu)負責人急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，記錄內(nèi)容不包括（B）。（A）A、1 B、2 C、3 D、4入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當于患者入院后多長時間完成（A）。（B）A、5 B、6 C、7 D、8新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年 月 日起施行。（C）A、1 B、2 C、3 D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當于患者入院 小時內(nèi)完成。由 醫(yī)師書寫。 科間會診一般應(yīng)在（B）小時內(nèi)完成。第一篇：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范測試題答案一、單選題：主訴的寫作要求下列哪項不正確（D） 病程記錄書寫下列哪項不正確（D） 病歷書寫不正確的是（D）A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成 D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫有關(guān)病歷書寫不正確的是（A） 下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B）、手術(shù)名稱 、手術(shù)風險 下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 ：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A） 、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 ，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確術(shù)后首次病程記錄完成時限為（D） 問診正確的是（D） 死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（A） 1下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（A） 1病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（B） 1患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C） 1患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（D） 1轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時內(nèi)完成 B 1病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A）天記錄一次病程 1患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。 1首次病程記錄的時間要精確到（B） 1有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（D）后書寫。 日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（D）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實習醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可書寫日常病程記錄時，對病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。（B）A、24 B、48 C、36 D、72因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（C）A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。A、24 B、48 C、36 D、72對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由（A）簽署知情同意書。A、病情變化 B、輔助檢查結(jié)果 C、診療措施 D、患者去向病程記錄內(nèi)容不包括（B）。內(nèi)容不包括（B）。A、10分鐘 B、24小時 C、48小時 D、30分鐘1手術(shù)清點記錄是指（D）對手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當在手術(shù)結(jié)束后即時完成。其內(nèi)容主要包括（D）A、輸血指征 B、擬輸成份 C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果 D、以上都是二、多選題：過去病史包括下列哪幾項（ABDE） E,預(yù)防接種時及藥物過敏史下列哪些內(nèi)容應(yīng)另立專業(yè)書寫（ABCE） 下列哪些手術(shù)應(yīng)具術(shù)前討論記錄（ABCD） 交班記錄本應(yīng)記錄哪些病人的病情及診療意義（ABCD） 現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD） 、年齡、職業(yè)住院志的書寫形式包括（ABCD） 使用人體植入物或特殊物品時，應(yīng)記錄（ABCD） 死亡病例討論記錄，討論的內(nèi)容包括（ABCD） 輸血治療之情同意書，記錄的內(nèi)容包括（ABCDE） 門診病歷包含（ABCDE） 三、填空題：病歷書寫應(yīng)遵循的（客觀）、（真實）、（準確）、（及時）、（完整）、（規(guī)范）原則。修改病歷者用（紅）色墨水筆在錯字上劃雙橫線，并在錯字旁書寫修改意見，并保留原記錄清楚、可辨。病歷書寫同一頁中，如果修改超過（3）處或累計超過（10）個字應(yīng)重新書寫。四、判斷題：醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（√）臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）三級醫(yī)院留住觀察時間不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（）病歷書寫一律使用阿拉伯數(shù)字書寫日期和時間，采取24小時制記錄。（）入院記錄現(xiàn)病史中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當在搶救結(jié)束后8小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。需要取消時，應(yīng)當使用黑色墨水標注“取消”字樣并簽名。（）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后12小時內(nèi)完成。（）1一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。打印字跡應(yīng)清楚易認，符合病歷保存期限和復(fù)印的要求。（√）1病歷書寫應(yīng)當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。（）1病歷應(yīng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相關(guān)醫(yī)務(wù)人員簽名。（）1中醫(yī)病歷書寫規(guī)范由國家中醫(yī)藥管理局不另行制定。（）門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復(fù)診病歷記錄。（√）2病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，少輕刮、粘、涂等方法，掩蓋原來的字跡。（√）2）醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達到的醫(yī)學指令，醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單、臨時醫(yī)囑單、臨時備用醫(yī)囑單。（√）2一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。（）2患者入院不足24小時死亡的，可以書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。除了應(yīng)有患者、經(jīng)治醫(yī)師簽名外，還須有手術(shù)者簽名。（√）3輔助檢查應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，可以不寫明檢查機構(gòu)名稱和檢查號。（√）3有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動過程中進行的各種診斷、治療性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的記錄。第二條 中醫(yī)病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過望、聞、問、切及查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第四條 病歷書寫應(yīng)當使用藍黑墨水、碳素墨水，需復(fù)寫的病歷資料可以使用藍或黑色油水的圓珠筆。第五條 病歷書寫應(yīng)當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。要求文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第八條 病歷應(yīng)當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。進修醫(yī)務(wù)人員由醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第十條 病歷書寫中涉及的診斷，包括中醫(yī)診斷和西醫(yī)診斷,其中中醫(yī)診斷包括疾病診斷與證候診斷。第十一條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動,應(yīng)當由患者本人簽署知情同意書。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。第二章 門（急）診病歷書寫內(nèi)容及要求第十二條 門（急）診病歷內(nèi)容包括門（急）診病歷首頁[門（急）診手冊封面]、病歷記錄、化驗單（檢驗報告）、醫(yī)學影像檢查資料等。門診手冊封面內(nèi)容應(yīng)當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應(yīng)當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，中醫(yī)四診情況，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結(jié)果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到分鐘。第十六條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。搶救危重患者時，應(yīng)當書寫搶救記錄。第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求第十七條 住院病歷內(nèi)容包括住院病案首頁、入院記錄、病程記錄、手術(shù)同意書、麻醉同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病危（重）通知書、醫(yī)囑單、輔助檢查報告單、體溫單、醫(yī)學影像檢查資料、病理資料等。可分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內(nèi)入出院記錄、24小時內(nèi)入院死亡記錄。第十九條 入院記錄的要求及內(nèi)容。（二）主訴是指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。2．主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。4．發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細經(jīng)過及效果。5．發(fā)病以來一般情況：結(jié)合十問簡要記錄患者發(fā)病后的寒熱、飲食、睡眠、情志、二便、體重等情況。（四）既往史是指患者過去的健康和疾病情況。（五）個人史，婚育史、月經(jīng)史，家族史。2．婚育史、月經(jīng)史：婚姻狀況、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、有無子女等。3．家族史：父母、兄弟、姐妹健康狀況，有無與患者類似疾病，有無家族遺傳傾向的疾病。（七）體格檢查應(yīng)當按照系統(tǒng)循序進行書寫。（八）專科情況應(yīng)當根據(jù)專科需要記錄?？铺厥馇闆r。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機構(gòu)所作檢查，應(yīng)當寫明該機構(gòu)名稱及檢查號。如初步診斷為多項時，應(yīng)當主次分明。（十一）書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。要求及內(nèi)容基本同入院記錄。第二十一條 患者入院不足24小時出院的，可以書寫24小時內(nèi)入出院記錄。第二十二條 患者入院不足24小時死亡的，可