【正文】 A、手術(shù)醫(yī)師 B、麻醉醫(yī)師 C、器械護(hù)士 D、巡回護(hù)士1術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（D）A、術(shù)后6小時(shí) B、術(shù)后8小時(shí) C、術(shù)后10分鐘 D、術(shù)后即1輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署 是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。A、查房醫(yī)師姓名 B、技術(shù)職務(wù) C、補(bǔ)充的病史和體征 D、診療計(jì)劃1常規(guī)會(huì)診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（C）內(nèi)完成，急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后（A）到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄。A、患者病情變化情況 B、醫(yī)囑更改不須理由C、上級(jí)醫(yī)師查房意見 D所采取的診療措施及效1主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成。A、患者本人 B、法定代理人 C、患者授權(quán)的人員 D、醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，記錄內(nèi)容不包括（B）。（A）A、1 B、2 C、3 D、4入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后多長(zhǎng)時(shí)間完成（A）。（B）A、5 B、6 C、7 D、8新的《病歷書寫基本規(guī)范》自2010年 月 日起施行。（C）A、1 B、2 C、3 D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 小時(shí)內(nèi)完成。由 醫(yī)師書寫。 科間會(huì)診一般應(yīng)在（B）小時(shí)內(nèi)完成。第二篇：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范測(cè)試題答案一、單選題：主訴的寫作要求下列哪項(xiàng)不正確（D） 病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（D） 病歷書寫不正確的是（D）A,入院記錄需在24小時(shí)內(nèi)完成 D手術(shù)記錄凡參加手術(shù)者均可書寫有關(guān)病歷書寫不正確的是（A） 下列哪項(xiàng)不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（B）、手術(shù)名稱 、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn) 下列些關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（D）（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 ：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（A） 、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡 、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范 ，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（D） 問診正確的是（D） 死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成（A） 1下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會(huì)診的權(quán)利（A） 1病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（B） 1患者對(duì)青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（C） 1患者有長(zhǎng)期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（D） 1轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（B）小時(shí)內(nèi)完成 B 1病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（A）天記錄一次病程 1患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。每份病歷總分值為100分甲級(jí)≥90分乙級(jí)90—80分丙級(jí)80分。二、病歷管理制度 、按《浙江省中醫(yī)住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》2010版進(jìn)行評(píng)分評(píng)分結(jié)果記入臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核表和各類各級(jí)醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量考核表與獎(jiǎng)懲及晉升、晉級(jí)掛鉤。、選擇或放棄搶救措施應(yīng)有患者或法定代理人、近親屬簽署意見并簽名。、特殊治療、體質(zhì)異?？赡苡械脑\療措施風(fēng)險(xiǎn)、患者使用費(fèi)用大于200元的材料或貴重、自費(fèi)藥材、放化療、大劑量或療程大于5天激素治療及使用血液制品。外科入院不擬手術(shù)的須有72小時(shí)內(nèi)談話。主治醫(yī)師首次查房記錄于患者入院48小時(shí)內(nèi)完成主任副主任醫(yī)師查房記錄每周必須有1次主治醫(yī)師查房記錄每周必須有1次以上。各級(jí)醫(yī)師簽名均負(fù)有法律責(zé)任。各科室甲級(jí)病案率必須達(dá)100無丙級(jí)病案和不合格病案歸檔病案得分必須在90分以上。第一篇：中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范與管理制度 病歷是醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)過程中通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等獲得的文字、符號(hào)、圖標(biāo)、影像、切片等資料并通過歸納、分析、整理等形成醫(yī)療活動(dòng)的記錄包括住院病歷和門急診病歷。一、病歷書寫基本要求 臨床醫(yī)師必須嚴(yán)格按照衛(wèi)生部、國(guó)家中醫(yī)管理局2010年7月1日頒布實(shí)施的《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》下稱規(guī)范進(jìn)行 書寫、記錄并不斷提高病歷的內(nèi)涵質(zhì)量。我院在嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)范的同時(shí)遵照浙江省中醫(yī)管理局頒布的《浙江省住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》2010版結(jié)合我院臨床實(shí)際對(duì)如下幾點(diǎn)進(jìn)行重申。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)時(shí)應(yīng)當(dāng)用雙劃線在錯(cuò)處保留原記錄清楚、可辨并注明修改時(shí)間修改人簽字不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。非手術(shù)患者72小時(shí)內(nèi)知情告知記錄及時(shí)內(nèi)容符合規(guī)范。由于診斷未明、手術(shù)方案未定、基礎(chǔ)疾病未控制等原因使得入院后手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間超過5天須行知情告知談話記錄。特殊檢查、特殊治療、手術(shù)等知情告知書中要有醫(yī)療提到方案。醫(yī)療組各級(jí)醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)完善病歷。、規(guī)范化、制度化。 一級(jí)質(zhì)控由醫(yī)療小組組長(zhǎng)及住院醫(yī)師負(fù)責(zé) 二級(jí)質(zhì)控由科主任和科室質(zhì)控員負(fù)責(zé) 三級(jí)質(zhì)控由院病歷質(zhì)控小組負(fù)責(zé)。 1首次病程記錄的時(shí)間要精確到（B） 1有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作完成（D）后書寫。 日常病程記錄是指對(duì)患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄。（D）A、經(jīng)治醫(yī)師 B、實(shí)習(xí)醫(yī)師 C、試用期醫(yī)師 D、以上均可書寫日常病程記錄時(shí)，對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 天記錄一次病程記錄。（B）A、24 B、48 C、36 D、72因搶救急?；颊?，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。（C）A、1月1日 B、2月1日 C、3月1日 D、4月1日死亡病例討論記錄是指在患者死亡 周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。A、24 B、48 C、36 D、72對(duì)需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)由（A）簽署知情同意書。A、病情變化 B、輔助檢查結(jié)果 C、診療措施 D、患者去向病程記錄內(nèi)容不包括（B）。內(nèi)容不包括（B）。A、10分鐘 B、24小時(shí) C、48小時(shí) D、30分鐘1手術(shù)清點(diǎn)記錄是指（D）對(duì)手術(shù)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時(shí)完成。其內(nèi)容主要包括（D）A、輸血指征 B、擬輸成份 C、輸血前有關(guān)檢查結(jié)果 D、以