【正文】 得刪改、剪貼。八、污物的敷料、棉球等醫(yī)療異物放在黃包防滲漏塑料污物袋內(nèi)，每日回收處理。六、患者均使用一次性口腔檢查時(shí)，口腔盤及口杯、手套，做到每人一套一雙。五、敷料、棉花、儲(chǔ)槽，每周送供應(yīng)室高壓蒸汽滅菌一次，如有污染，隨時(shí)消毒。四、手術(shù)包、治療包、換藥包等經(jīng)高壓滅菌后備用。二、檢查、處置、治療患者后，要一人一洗手或一人一消毒。六、夜班醫(yī)生需參加院內(nèi)晨會(huì)，負(fù)責(zé)將夜班期間重點(diǎn)患者向全院報(bào)告，節(jié)假日值班醫(yī)師以上述程序向下一位值班醫(yī)生交接。四、交接班必須了解下一步的任務(wù)和工作內(nèi)容等，做到責(zé)任明確，防止疏漏或貽誤。二、交接班前必須將工作處理妥善后，巡視病人及醫(yī)院外圍各科水、暖、電及安全情況，并將相關(guān)情況記錄交接班記錄本中。十、凡遇有重大災(zāi)害事故搶救，醫(yī)護(hù)藥技工勤人員應(yīng)服從醫(yī)院的統(tǒng)一組織，立即準(zhǔn)備、隨叫隨到，各科之間支持支援，緊密配合，提高搶救成功率，必須時(shí)成立臨時(shí)搶救小組，加強(qiáng)搶救工作。八、現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人應(yīng)指定專人負(fù)責(zé)記錄具體的搶救實(shí)施方法及病人病情情況，搶救完畢，醫(yī)生、護(hù)士在6小時(shí)之內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)寫各類醫(yī)療文書，特殊情況應(yīng)當(dāng)場(chǎng)完成，醫(yī)療文書中涉及時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。若家屬在現(xiàn)場(chǎng)，必須設(shè)法與家屬聯(lián)系，并將情況告知家屬，若無法和患者家屬取得聯(lián)系，為了搶救生命，應(yīng)先搶救，之后及時(shí)將治療情況向家屬通報(bào)，并將通報(bào)內(nèi)容和家屬情況記錄在病歷上。五、搶救工作由值班醫(yī)師、科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織和指揮，重大搶救或特殊情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)到場(chǎng)協(xié)調(diào)，必須時(shí)成立搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療和護(hù)理、會(huì)診轉(zhuǎn)診制定方案。四、醫(yī)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)患者病情急、危、重，第一發(fā)現(xiàn)人立即采取急救措施，入心肺按壓、人工呼吸、建立輸液通道等，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)協(xié)助搶救。二、醫(yī)務(wù)人員要熟練掌握心肺復(fù)蘇技能，嚴(yán)格履行首診負(fù)責(zé)制，開放綠色生命通道，搶救人員要按崗定位，遵照各種疾病的搶救常規(guī)、程序進(jìn)行工作。一、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，不推諉病人，把“一心為患者、服務(wù)最光榮”牢記心中。十一、病例有病案管理人員統(tǒng)一管理，護(hù)理部負(fù)責(zé)集中，保存時(shí)間自患者最后一次就診之日起不少于15年。九、病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，總分值為100分，75分以上為合格病歷，低于75分為不合格病歷。七、書寫各種記錄，每自然段起始行必須空兩格，以后則頂格。六、對(duì)各種創(chuàng)傷性或費(fèi)用較高的檢查、治療、手術(shù)和自費(fèi)藥品等均要求患者或親屬簽署同意書后方可實(shí)行。搶救危急重癥患者未能及時(shí)完成病歷書寫的，搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并注明搶救完成時(shí)間和補(bǔ)記時(shí)間，對(duì)住院不是24小時(shí)出院者，可在出院后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)內(nèi)入出院記錄，住院不是24小時(shí)死亡者，可在死亡后24小時(shí)內(nèi)書寫24小時(shí)入院死亡記錄。四、病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期、時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄新入院病人、特科轉(zhuǎn)入、手術(shù)應(yīng)連續(xù)記錄三天、入院記錄及再入院記錄均在入院24小時(shí)內(nèi)完成。二、病歷書寫按要求認(rèn)真填寫，使用藍(lán)黑墨水、碳素筆，需復(fù)寫的病歷資料使用藍(lán)黑色圓珠筆，書寫出現(xiàn)錯(cuò)別字時(shí)，雙線劃在錯(cuò)字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來字跡。第二篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫規(guī)范與管理制度在診療工作中，診療水平、病歷書寫質(zhì)量在臨床醫(yī)療、教學(xué)科研、醫(yī)院管理、法律實(shí)踐、疾病預(yù)防、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)、維護(hù)醫(yī)患雙方合法權(quán)益等諸多方面都有重要的作用，也是支付醫(yī)療費(fèi)用的重要憑證、處理醫(yī)療問題和評(píng)定傷病殘的客觀依據(jù)，為此特制定本制度：一、病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整、字跡清晰、表述準(zhǔn)確、語句通順、標(biāo)點(diǎn)正確。外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心超、肺功能等。（8）其他所須的各種知情同意談話單。（6）擇期手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI、胃鏡、氣管鏡等報(bào)告單）。（4）手術(shù)醫(yī)囑。（2）首次病程記錄。（5）其他所須的各種知情同意談話單。（3）急診手術(shù)疾病診斷和鑒別診斷的其它檢查單（如B超、拍片、CT、MRI等報(bào)告單或穿刺檢驗(yàn)報(bào)告單）。八、術(shù)前必備醫(yī)療文書制度急診手術(shù)必備醫(yī)療文書：（1）首次病程記錄。將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。凡查到丙級(jí)歸檔病歷，與該組的醫(yī)師(包括高、中、初醫(yī)師)職稱晉升掛鉤，延緩一年 晉升。其內(nèi)容包括臨床病歷書寫、護(hù)理病歷書寫、醫(yī)技報(bào)告書寫等。醫(yī)務(wù)部要定期或不定期進(jìn)行病歷或報(bào)告單質(zhì)量查房，每次查若干個(gè)科室，針對(duì)平時(shí)病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取隨機(jī)抽查病歷(報(bào)告單)形式，指出存在問題的病歷(報(bào)告單)，指導(dǎo)科室人員病歷(報(bào)告)書寫，以提高病歷質(zhì)量。對(duì)存在問題的病歷進(jìn)行登記，上報(bào)醫(yī)務(wù)部，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)部修改。1住院病案原則上要永久保存。保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。如有特殊需要（司法機(jī)關(guān)、合法鑒定組織案情鑒定需要等）確需提供病歷原件的，須經(jīng)醫(yī)務(wù)科主任同意。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。再次入院病人，需調(diào)閱老病歷時(shí)，必須由經(jīng)管醫(yī)師憑借條（注明老住院號(hào)）和新住院病歷首頁到病案室辦理借閱手續(xù)，病員出院時(shí)，新老病歷一并歸還病案室。再借時(shí)，須歸還后方可。病員出院后，由經(jīng)管醫(yī)師詳細(xì)填寫“病歷首頁”各欄，病案室一周內(nèi)收回，填寫分類卡片，進(jìn)行整理、核對(duì)、裝訂，并根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD10編碼按順序號(hào)存檔。1缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）1如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄1缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整1病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報(bào)告單。三、病程記錄、上級(jí)醫(yī)師查房間隔時(shí)間l、對(duì)危重患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí)書寫病程記錄，每天至少一次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘；對(duì)病重患者，至少2天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次；對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次；新病人入院48小時(shí)，術(shù)前、術(shù)后至少記錄一次上級(jí)醫(yī)師查房記錄；主治醫(yī)師日常查房間隔時(shí)間視病情和治療情況而定；高級(jí)職稱醫(yī)師以上醫(yī)師的查房記錄每周至少一次。入院記錄、再次或多次入院記錄、出院記錄、死亡記錄于24小時(shí)內(nèi)完成。4，術(shù)后首次病程記錄在術(shù)后即刻書寫完成。主治醫(yī)師首次查房記錄48小時(shí)內(nèi)完成。第一篇：病歷書寫規(guī)范與管理制度病歷書寫規(guī)范與管理制度一、病歷書寫及質(zhì)量管理暫行規(guī)定為貫徹落實(shí)衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南》的通知要求，建立健全病歷全程質(zhì)量監(jiān)控、評(píng)價(jià)和反饋制度，提高病歷質(zhì)量。二、各項(xiàng)病歷記錄完成時(shí)限、書寫責(zé)任人(經(jīng)治醫(yī)師)首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成。搶救記錄在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)己。死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。手術(shù)記錄由術(shù)者于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。四、甲級(jí)病歷十五個(gè)單項(xiàng)否決主訴表達(dá)嚴(yán)重錯(cuò)誤；診斷嚴(yán)重不規(guī)范或診斷描述錯(cuò)誤入院記錄的主要癥狀、時(shí)間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致首程：診斷不明或疑似疾病無鑒別診斷分析電子病歷書寫出現(xiàn)亂碼或拷貝錯(cuò)誤，造成內(nèi)容失真首頁空白(醫(yī)師填寫部分)傳染病漏報(bào)缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)學(xué)生書寫的入院記錄缺上級(jí)醫(yī)師修改簽名缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄1危重患者缺高級(jí)職稱醫(yī)師查房記錄或缺請(qǐng)示上級(jí)、匯報(bào)記錄。五、病案管理制度病案室負(fù)責(zé)集中管理全院的住院病案資料。本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時(shí)間一個(gè)月為限，必要時(shí)可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師因考核或參考需要，需由帶教老師簽字，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后可借少量病歷，獨(dú)立撰寫論文的不得借閱我院病歷資料。復(fù)印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。住院病案不得外借。使用病案時(shí)，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。嚴(yán)守病案資料保密制度。六、病歷質(zhì)量控制制度病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整理、裝訂、核對(duì)、編碼、錄入、統(tǒng)計(jì)、上架。審修好的病歷定時(shí)定期送回病案室。各科室質(zhì)控小組(QC)要切實(shí)做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。每個(gè)季度抽查一次歸檔病歷，由“臨床病歷質(zhì)量檢查小組(高級(jí)職稱的臨床醫(yī)師組成)”、“護(hù)理病歷質(zhì)量檢查小組(護(hù)理部及病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)組成)”、“醫(yī)技質(zhì)量檢查小組(醫(yī)技科主任組成)”進(jìn)行病歷內(nèi)涵質(zhì)量檢查。由于病歷書寫不真實(shí)造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽(yù)，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。七、科室(二級(jí))出院病歷質(zhì)控制度每個(gè)治療組每月自查三月份出院病歷，并將自查得分予以登記：各科住院總醫(yī)師對(duì)出院病歷質(zhì)控進(jìn)行總結(jié)(包括病歷書寫中主要存在問題及整改措施)；醫(yī)務(wù)部對(duì)各科自查病歷進(jìn)行不定期的抽查核對(duì)；對(duì)抽查核對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題(如未自查、自查得分不真實(shí)、自查住院號(hào)對(duì)不上)，納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核；醫(yī)務(wù)部對(duì)各科未自查病歷同時(shí)進(jìn)行抽查評(píng)分，并科室自查評(píng)分比較，如評(píng)分相差率超出3％比例，要在院周會(huì)上通報(bào)批評(píng)；每月5號(hào)前，住院總醫(yī)師將本月的自查評(píng)分表及登記本，送醫(yī)務(wù)部檢查備案。（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。（4）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書：（1）入院記錄。（3）術(shù)前上級(jí)醫(yī)師查房記錄。（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項(xiàng)（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）、60歲以上患者心超、肺功能等檢查單。（7）術(shù)前小結(jié)、手術(shù)同意書（包括主刀簽名和患方簽名）。九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項(xiàng)（HBsAg、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）。如病人入院常規(guī)輔助檢查項(xiàng)目有異常的，在出院前必須有復(fù)查和處理。病歷首頁上要求填寫的內(nèi)容不能留有空項(xiàng)，并注明聯(lián)系電話。三、對(duì)需取得患者的書面同意進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)的，應(yīng)當(dāng)由本人簽署知情同意書。醫(yī)生根據(jù)患者病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，病重患者至少2天記錄一次病程，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。五、所有住院病人應(yīng)有“三大常規(guī)”醫(yī)囑，因故未查，應(yīng)在病程記錄中說明原因，對(duì)法定傳染病按規(guī)定填報(bào)卡片并及時(shí)轉(zhuǎn)院。醫(yī)療文書中各級(jí)簽名均不得代簽，也不的模仿他人簽名。八、出院記錄在患者出院時(shí)及時(shí)完成，出院記錄應(yīng)包括前一天的四大生命體征和治療經(jīng)過等。十、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病理，不得擅自查閱患者病歷，不得泄露患者隱私。急危重患者的搶救制度為了提高急危重患者的搶救成功率，醫(yī)護(hù)藥技人員應(yīng)時(shí)刻為患者著想，千方百計(jì)接觸患者的痛苦