【正文】 亡原因分析及最大能死因、死亡診斷。進(jìn)修、實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫的病歷質(zhì)量上級醫(yī)生負(fù)連帶責(zé)任。每月科內(nèi)通報(bào)質(zhì)控情況。一般情況,質(zhì)控人員每周檢查病案質(zhì)量一次,并計(jì)算甲級病案率,并將發(fā)現(xiàn)的問題以“返修通知單”的形式通知病歷書寫人員對病案進(jìn)行修改并于規(guī)定期限返還病案室。二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定1)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。實(shí)習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷,應(yīng)當(dāng)經(jīng)過本院注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。2)住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔,歸檔后由病案科統(tǒng)一管理,歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。4)電子病歷的修改、歸檔必須和紙質(zhì)病歷同步進(jìn)行。要求做到:住院病歷須按“住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。各級醫(yī)師簽字必須履行職責(zé),不流于形式。2).二級質(zhì)控:為院級質(zhì)控,主要由醫(yī)務(wù)部組織落實(shí)執(zhí)行,包括:(1)由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。發(fā)現(xiàn)問題及時反饋,限期整改。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價(jià),特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。主要檢查:準(zhǔn)入制度審核,病歷書寫時效性與規(guī)范性,醫(yī)囑的規(guī)范性,輔助檢查的合理性,知情同意制度、三級查房制度是否落實(shí)到位,以及對急診病人、危重病人、疑難病人、重大手術(shù)及二次手術(shù)病人、糾紛病人的管理等方面。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報(bào)醫(yī)務(wù)科,對存在缺陷的病歷均要求及時整改。當(dāng)月檢查完畢后,由質(zhì)控小組負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)查評審結(jié)果,對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)、分析、評價(jià)、提出整改意見。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:85分且80分且≤85分,每份扣500元。經(jīng)二級質(zhì)控復(fù)查,若評分分值與科室病歷書寫質(zhì)量考核自查分值誤差≥3分或扣分理由三處以上不一致,每份扣病歷質(zhì)控者100元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名,每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元。(二)運(yùn)行病歷所有運(yùn)行病歷的檢查,亦可按《病歷檢查評分表》作為評分標(biāo)準(zhǔn),專項(xiàng)檢查參照此標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分,要求所有運(yùn)行病歷均應(yīng)為滿分?！?每份扣150元。病歷是醫(yī)、教、研工作和科學(xué)管理醫(yī)院的信息資料，同時也是解決醫(yī)療糾紛和判定法律責(zé)任的重要法律依據(jù)。病歷一律采用寫實(shí)方法書寫，并必須符合真實(shí)、客觀、準(zhǔn)確以及完整的原則。上級醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫病歷的責(zé)任，修改時，應(yīng)嚴(yán)格按照《校對符號及其用法》國家標(biāo)準(zhǔn)中的要求進(jìn)行修改，并注明修改日期和簽署全名。簡化字應(yīng)以1964年國家文字改革委員會頒布的第二批簡化漢字表為準(zhǔn)；中文縮寫和外文縮寫字母按國家規(guī)定或世界慣例書寫；藥名可用漢字、英文或拉丁文書寫，不得使用自創(chuàng)字、符號、縮寫字母及化學(xué)分子式，避免錯別字。記錄結(jié)束后，書寫處應(yīng)簽全名，且簽名清楚易認(rèn)；實(shí)習(xí)醫(yī)生簽名處有帶教醫(yī)生審閱簽名。初診或疑難患者的檢查應(yīng)比較全面，以便復(fù)診時參考。門診患者需要住院進(jìn)一步診治時，應(yīng)征求患者意見，如同意由醫(yī)師簽寫入院證；如患者拒絕住院治療，應(yīng)在病歷上注明患者拒絕住院治療。病歷記錄包括：1)急救措施及實(shí)施時間，急救用藥及藥物劑量和使用方法。急診患者離院時，應(yīng)記錄離院時患者的情況，包括：生命體征、神志、離院時間以及醫(yī)囑。五、住院病歷書寫要求(一)書寫時間和審閱要求新入院患者由進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷書寫。見習(xí)醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫的病歷由本院住院醫(yī)師修改、補(bǔ)充以及審閱簽字。住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。患者轉(zhuǎn)科時，由轉(zhuǎn)出病房醫(yī)師及時書寫轉(zhuǎn)科記錄，接收病房醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成接收記錄。(二)病程記錄書寫要求凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄；危重患者或病情變化時應(yīng)隨時記錄，對病重患者至少2天記錄一次，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。記錄內(nèi)容包括：1)上級醫(yī)師對診斷和鑒別診斷的分析，當(dāng)前診治措施、療效的分析以及下一步診療意見。5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。9)患者死亡后，其委托人(代理人)拒絕尸解，應(yīng)有相關(guān)記錄。13)自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者委托代理人的簽名。上級醫(yī)師查房后24小時內(nèi)應(yīng)檢查審閱記錄是否完整、準(zhǔn)確并簽字。記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。1在實(shí)施保護(hù)性醫(yī)療措施時，經(jīng)治醫(yī)師按有關(guān)法律法規(guī)征詢患者委托代理人意見后，決定是否告之患者本人。在術(shù)后24小時內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。首頁的入院診斷以患者入院第一次主治醫(yī)師查房診斷意見為準(zhǔn)。(五)醫(yī)患合同書寫要求 在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。患方簽署醫(yī)患合同時，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在當(dāng)天病程記錄中，如實(shí)記錄拒簽時間、合同名稱及其理由。檢驗(yàn)報(bào)告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應(yīng)有參考值。凡醫(yī)技輔助科室的報(bào)告單上，不得使用“建議進(jìn)一步做XX檢查”之類的語言，并嚴(yán)禁書寫“此改變可能系XX損害”等推論性語言。Ⅱ、病歷管理制度(一)病歷保管管理患者住院期間，病歷由病房負(fù)責(zé)保管。病案科必須按檔案管理規(guī)定妥善保管病歷，并做好防盜、防火及防水工作，確保病歷安全。(二)病歷歸檔管理患者出院后，一般出院病歷3天內(nèi)，死亡病歷7天內(nèi)歸檔。對已歸檔病歷而滯留在病房的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單，病房應(yīng)每天移交給病歷收集人員，并履行移交手續(xù)。(三)病歷查閱管理 凡到病房查詢住院患者病情者，查詢?nèi)隧毘鍪净颊呋蛭腥送獾淖謸?jù)及查詢?nèi)擞行矸葑C明，患者主管醫(yī)師方能接待。病房和病案科不準(zhǔn)擅自接待無相關(guān)證明手續(xù)的機(jī)構(gòu)和個人查詢患者的病歷資料。科研和教學(xué)查閱病歷一次以30份為限，且僅供在病案科內(nèi)指定地點(diǎn)使用，不得拿出病案科。如無特殊情況，查閱部門應(yīng)在三周內(nèi)歸還。(四)病歷復(fù)印管理病歷復(fù)印應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷復(fù)印管理規(guī)定》執(zhí)行。(六)法律責(zé)任出現(xiàn)下列情況者，當(dāng)事人承擔(dān)全部法律責(zé)任：違反病案管理制度、泄露患者住院資料、造成侵犯患者隱私權(quán)者。搶奪病歷者。醫(yī)院實(shí)行三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)對病歷質(zhì)量進(jìn)行全面質(zhì)量控制管理工作。1本院工作人員因工作調(diào)離、外出進(jìn)修、出國等離院時，必須辦妥病歷歸還手續(xù)，有關(guān)部門應(yīng)根據(jù)病案科認(rèn)可印章后，再辦理相關(guān)離院手續(xù)。醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。家屬或單位一律不準(zhǔn)查閱病歷。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員向任何無關(guān)人員泄露患者病情。患者出院后，主管醫(yī)師應(yīng)及時整理病歷，并在醫(yī)院規(guī)定時間內(nèi)歸檔。病案科內(nèi)部各組交接病歷時，應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)，雙方當(dāng)面簽收。如病歷發(fā)生丟失或患方搶奪情況，病歷保管單位應(yīng)及時向醫(yī)務(wù)科和保衛(wèi)科報(bào)告?zhèn)浒?。住院期間發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時，復(fù)印件由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。進(jìn)修醫(yī)師和低職稱醫(yī)師不能單獨(dú)出報(bào)告，其簽署報(bào)告結(jié)果必須有上級醫(yī)師復(fù)核簽字。各種報(bào)告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。(六)檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單書寫要求各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單必須填寫該種報(bào)告單的名稱、受檢人的姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號以及報(bào)告單編號。具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。每例出院患者，必須按有關(guān)文件要求填寫《醫(yī)院感染個案登記表》。患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成出院記錄。(三)專項(xiàng)記錄書寫要求手術(shù)患者必須填寫“手術(shù)同意書”，急診手術(shù)患者可不書寫術(shù)前討論，但術(shù)前必須有中級職稱以上醫(yī)師查看患者的分析、診斷以及需施行手術(shù)治療指示的記錄。記錄時，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)職稱。患者住院期間需他科醫(yī)師協(xié)助診治時，按《會診制度》規(guī)定進(jìn)行會診，同時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫申請會診記錄和會診記錄。3天內(nèi)應(yīng)完成三級醫(yī)師查房記錄，查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，對依據(jù)少而屬推測性或臆想性的診斷分析，一律不作記載。11)手術(shù)患者術(shù)中改變麻醉方式、手術(shù)方式和臨時決定摘除器官應(yīng)有委托代理人同意的記錄和簽字。7)胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡；膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。3)與治療和預(yù)后有關(guān)的重要化驗(yàn)結(jié)果和特檢報(bào)告，應(yīng)有確切的記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。凡手術(shù)結(jié)束后轉(zhuǎn)入ICU者，ICU經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)記錄術(shù)后情況。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。低年資住院醫(yī)師(畢業(yè)工作兩年內(nèi))書寫的病歷，由主治醫(yī)師修改和審閱。入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，但病程記錄必須詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。留觀患者的病程記錄，按住院病歷中病程記錄的質(zhì)量要求書寫。3)患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄。如屬無名氏，且神志不清者，病歷記錄必須注明事由，同時應(yīng)記錄護(hù)送人的姓名及單位。舊病復(fù)診時，現(xiàn)病史只書寫上次就診后到本次就診前的情況，如診斷與初診相同，可不再填寫診斷。1同一事件時間記錄必須做到一致性(如：死亡病人病程記錄、死亡記錄、封面、體溫表等死亡時間應(yīng)一致)。診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按《ICD一10》和《1CD一9一CM3手術(shù)分類》的統(tǒng)一規(guī)定，采用中文填寫(個別尚無正式譯名者除外)。嚴(yán)禁弄虛作假，嚴(yán)禁涂改、剪貼。二、病歷書寫基本要求病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》中有關(guān)質(zhì)量要求進(jìn)行書寫。病歷分為門診病歷、急診病歷以及住院病歷。住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的,查實(shí)每份扣100元,扣款落實(shí)至個人。(三)門急診病歷門急診病歷、急診留觀病歷書寫應(yīng)符合規(guī)范,若檢查得分:≥48分,每份獎勵50元。造成嚴(yán)重后果的,按情節(jié)輕重給予行政處分。住院病歷每丟失1頁扣200元,丟失整份病歷扣2000元?！?5分,每份扣1000元。醫(yī)務(wù)科將對問題嚴(yán)重的病歷進(jìn)行全院通報(bào),并將結(jié)果報(bào)各分管院長,按醫(yī)院相關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理,必要時對當(dāng)事人進(jìn)行單獨(dú)教育、培訓(xùn)、提出限期整改,將歸檔病歷的檢查情況納入對科室和科主任的績效考核。2)歸檔病歷質(zhì)量監(jiān)控由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控小組在醫(yī)務(wù)科主任帶領(lǐng)下至少每月檢查一次,隨機(jī)抽查不低于20%出院病歷和全部死亡病歷進(jìn)行檢查,嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》《病歷書寫規(guī)范》、“住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求。對檢查中發(fā)現(xiàn)的問題,逐一記錄整理后,再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。應(yīng)將危重病人、輸血病人、重大手術(shù)病人