【正文】 述錯(cuò)誤入院記錄的主要癥狀、時(shí)間、體檢與首次病程記錄有嚴(yán)重不一致首程：診斷不明或疑似疾病無(wú)鑒別診斷分析電子病歷書(shū)寫(xiě)出現(xiàn)亂碼或拷貝錯(cuò)誤，造成內(nèi)容失真首頁(yè)空白(醫(yī)師填寫(xiě)部分)傳染病漏報(bào)缺入院記錄(包含轉(zhuǎn)入記錄)學(xué)生書(shū)寫(xiě)的入院記錄缺上級(jí)醫(yī)師修改簽名缺出院錄、死亡記錄、手術(shù)記錄、討論記錄（已討論）之一患者死亡后缺死亡當(dāng)日病程記錄或臨終搶救記錄1危重患者缺高級(jí)職稱醫(yī)師查房記錄或缺請(qǐng)示上級(jí)、匯報(bào)記錄。復(fù)印病歷的，醫(yī)務(wù)科依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》嚴(yán)格把關(guān)，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審核同意并蓋章后方可復(fù)印。六、病歷質(zhì)量控制制度病案室每日收回的病案進(jìn)行檢查整理、裝訂、核對(duì)、編碼、錄入、統(tǒng)計(jì)、上架。由于病歷書(shū)寫(xiě)不真實(shí)造成醫(yī)療糾紛或影響醫(yī)院聲譽(yù)，按情節(jié)給予相應(yīng)的紀(jì)律處分。擇期手術(shù)必備醫(yī)療文書(shū)：（1）入院記錄。九、住院病人常規(guī)輔助檢查制度凡是住院病人必須常規(guī)檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、血型、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片（產(chǎn)科除外）、傳染病四項(xiàng)（HBsAg、抗HCV、愛(ài)滋病抗體、梅毒RPR試驗(yàn)）。醫(yī)生根據(jù)患者病情變化隨時(shí)記錄，每天至少一次，病重患者至少2天記錄一次病程，病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。十、嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病理，不得擅自查閱患者病歷，不得泄露患者隱私。醫(yī)護(hù)藥技人員接到患者家屬呼救信息或醫(yī)護(hù)藥技人員發(fā)出的協(xié)助搶救信息后，必須迅速到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。醫(yī)生交接班制度一、醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)值班制度，分白班和夜班，按時(shí)、按班聽(tīng)取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，并做好交接班簽名工作并注明時(shí)間。三、保持室內(nèi)整潔，若發(fā)現(xiàn)傳染病患者，％有效氯消毒液擦拭消毒桌椅及工作臺(tái)面。第三篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度（1）病歷書(shū)寫(xiě)應(yīng)按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》書(shū)寫(xiě)。（5）實(shí)習(xí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，由經(jīng)治醫(yī)師審查，以紅墨水筆修改及簽名，修改三處以上應(yīng)重抄。住院時(shí)間較長(zhǎng)的，每月應(yīng)寫(xiě)一次階段小結(jié)。凡死亡病歷必須有家屬簽署是否同意尸解。病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24小時(shí)內(nèi)歸入住院病歷；病歷已回收到病案科的檢查結(jié)果單，要到病案科補(bǔ)貼。（2）嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷資料。⑤病案責(zé)任性丟失、粘污、挖補(bǔ)、涂抹、水浸、雨淋等。檔案內(nèi)容包括終末病歷質(zhì)量，運(yùn)行病歷質(zhì)量，根據(jù)上述情況完成醫(yī)師病歷質(zhì)量評(píng)估和考核。全年的病歷抽查不留書(shū)寫(xiě)醫(yī)師死角。書(shū)寫(xiě)文字工整、字跡清晰、表達(dá)準(zhǔn)確、語(yǔ)言通順、標(biāo)點(diǎn)正確。包括本科、大學(xué)?？?、中專等在讀生。對(duì)病危者要隨時(shí)查看患者,記錄至少每天一次。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可要求的近親屬或法定代理人事先必須取得患者同意委托書(shū)。(10)術(shù)前討論記錄單。(18)臨時(shí)醫(yī)囑單?，F(xiàn)病史包括:起病情況:如時(shí)間、緩急、發(fā)病原因和誘因。如入院后已書(shū)寫(xiě)了住院病歷,不必書(shū)寫(xiě)此記錄,但需書(shū)寫(xiě)出院記錄。診療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)新過(guò)敏藥物時(shí),應(yīng)增補(bǔ)于藥物過(guò)敏史一欄,且注明時(shí)間并簽名。要詳細(xì)記述處理意見(jiàn),所用藥物要寫(xiě)明劑型、劑量和用法。(八)護(hù)理文書(shū):護(hù)理記錄有門(mén)(急)診病歷續(xù)頁(yè)書(shū)寫(xiě),在記錄時(shí)間后注明“護(hù)理觀察記錄”,只記錄客觀內(nèi)容,觀察護(hù)士簽名。(十一)特殊或者常規(guī)檢查報(bào)告單應(yīng)由接診醫(yī)師按照時(shí)間順序自行或者指導(dǎo)患者粘帖于病歷后面部分。,患者轉(zhuǎn)出急診室后可編號(hào)存檔?？浦魅卧谶M(jìn)行每周一次的查房過(guò)程中,將病歷質(zhì)量作為查房?jī)?nèi)容。,并把病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量納入科室質(zhì)量考評(píng)內(nèi)容,進(jìn)行量化管理。1)嚴(yán)格按照衛(wèi)計(jì)委關(guān)于《電子病歷基本規(guī)范》的要求執(zhí)行并制定相關(guān)電子病歷管理細(xì)則。:1).一級(jí)質(zhì)控:為科級(jí)質(zhì)控,本級(jí)質(zhì)控旨在提高病歷書(shū)寫(xiě)者及所在科室的自控意識(shí),加大自控力度。內(nèi)、外科系統(tǒng)高年資住院醫(yī)師在晉升中級(jí)職稱當(dāng)年,必須完成60份出院歸檔病歷的質(zhì)控(要求:內(nèi)科系統(tǒng)住院時(shí)間7天,外科系統(tǒng)Ⅱ類及以上手術(shù),非本人書(shū)寫(xiě)的病歷),并提交病歷質(zhì)控報(bào)告。3).三級(jí)質(zhì)控:由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)牽頭,醫(yī)務(wù)部組織醫(yī)療質(zhì)量及安全管理委員會(huì)成員。當(dāng)月檢查完畢后,由質(zhì)控小組對(duì)運(yùn)行病歷檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題進(jìn)行總結(jié)、分析、評(píng)價(jià)、提出整改意見(jiàn)。四、病歷質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法(一)歸檔病歷及運(yùn)行病歷(住院時(shí)間7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷)住院病歷及運(yùn)行病歷(住院時(shí)間7天或術(shù)后三天以上的運(yùn)行病歷)按《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》作為評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)二級(jí)以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:≥98分每份獎(jiǎng)勵(lì)200元,≥96分每份獎(jiǎng)勵(lì)100元,入院錄書(shū)寫(xiě)者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。出院病歷超過(guò)7個(gè)工作日未上交,扣所在科室500元?！?每份扣100元。其中住院病歷由醫(yī)療、護(hù)理工作記錄、醫(yī)患合同以及檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單三大部分組成。每格病歷無(wú)缺空，續(xù)頁(yè)無(wú)空行，住院號(hào)、姓名、編頁(yè)序號(hào)填寫(xiě)完整。三、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求l、門(mén)診病歷由病員填寫(xiě)好一般項(xiàng)目，醫(yī)師書(shū)寫(xiě)現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和必要的陰性體征、初步診斷及處理意見(jiàn)。請(qǐng)他科會(huì)診時(shí)，應(yīng)記錄請(qǐng)他科會(huì)診的時(shí)間，會(huì)診醫(yī)師應(yīng)記錄會(huì)診的時(shí)間和提出的診治意見(jiàn)。急診科需妥善保存急診病歷。上級(jí)醫(yī)師修改過(guò)多或書(shū)寫(xiě)不合格者應(yīng)重寫(xiě)。在ICU治療24小時(shí)以上患者轉(zhuǎn)科時(shí)，應(yīng)書(shū)寫(xiě)轉(zhuǎn)科記錄。4)重要治療的名稱、方法、療效以及反應(yīng)重要醫(yī)囑的修改及理由的記錄。12)患者出院當(dāng)日應(yīng)有記錄，重點(diǎn)記錄患者出院時(shí)的情況。大查房和多科會(huì)診時(shí)，由主管醫(yī)師按統(tǒng)一書(shū)寫(xiě)格式要求書(shū)寫(xiě)大查房記錄和多科會(huì)診記錄。外科手術(shù)患者均由麻醉醫(yī)師填寫(xiě)表格式麻醉記錄。(四)護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)要求護(hù)理記錄按要求進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。報(bào)告項(xiàng)目應(yīng)與送檢或申請(qǐng)檢查項(xiàng)目一致。凡計(jì)算機(jī)打印的各種報(bào)告單，必須有報(bào)告人親筆簽字。嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿及銷毀病歷。如延長(zhǎng)歸檔時(shí)間，則給予當(dāng)事人罰款。除特殊情況外，病歷一律不得借出院外。1如病歷查閱者私自將病歷借出院外或作為它用，如造成不良后果，除取消查閱資格外，并承擔(dān)相關(guān)法律責(zé)任。遺失病歷者。發(fā)現(xiàn)病歷質(zhì)量缺陷按“醫(yī)院獎(jiǎng)懲條例”、“醫(yī)療質(zhì)量獎(jiǎng)懲辦法”執(zhí)行。病案科應(yīng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)及時(shí)提供所需病歷。除涉及患者疾病診治和護(hù)理的醫(yī)務(wù)人員外，其他機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得查詢患者的病歷相關(guān)資料。各病房在收到住院患者的各種檢驗(yàn)和檢查報(bào)告單后，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)歸入病歷中。若發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，糾紛患者病歷由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。影像學(xué)和病理學(xué)報(bào)告結(jié)果如證據(jù)不足，原則上不報(bào)告疾病診斷，但影像和組織細(xì)胞形態(tài)學(xué)具有特異性者除外。不具備完全民事行為能力的患者，則由其法定代理人或近親屬簽署有關(guān)醫(yī)患合同。病歷首頁(yè)一律由經(jīng)治醫(yī)師按要求負(fù)責(zé)填寫(xiě)，主治醫(yī)師簽審。危重患者搶救記錄必須反映出整個(gè)搶救過(guò)程，包括：上級(jí)醫(yī)師的指示、搶救治療使用的藥物、搶救措施、患者病情的轉(zhuǎn)歸等。凡記錄上級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容時(shí)，均應(yīng)注明查房醫(yī)師的職稱。8)患者以及其委托人(代理人)拒絕治療或檢查，應(yīng)有相關(guān)的記錄，并說(shuō)明拒絕的理由以及患者或其委托人(代理人)的簽字。日常病程記錄由實(shí)習(xí)醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師書(shū)寫(xiě)。醫(yī)師變更時(shí)，由交班醫(yī)師在交班前完成交班記錄；接班后，由接班醫(yī)師及時(shí)完成接班記錄。急癥和危重患者入院后，值班醫(yī)師要及時(shí)書(shū)寫(xiě)首次病程記錄，在不妨礙搶救的前提下，盡快完成病歷。搶救無(wú)效而死亡的患者，應(yīng)記錄搶救經(jīng)過(guò)、搶救措施、死亡時(shí)間和死亡診斷。舊病復(fù)診時(shí)，如有檢查結(jié)果，應(yīng)在病歷上記錄；如系新病，則按初診格式書(shū)寫(xiě)。病歷中各項(xiàng)、各次記錄都要注明年、月、日，急診患者和危重患者的記錄，應(yīng)注明時(shí)刻(X時(shí)X分)。所有病歷一律用藍(lán)黑墨水或碳素墨水筆書(shū)寫(xiě)，門(mén)（急）診病歷和需要復(fù)寫(xiě)的資料可以使用藍(lán)或黑色圓珠筆，嚴(yán)禁用鉛筆?！狤ND—第五篇：病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度二病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度I、病歷書(shū)寫(xiě)制度一、總則為了規(guī)范我院醫(yī)務(wù)人員的病歷書(shū)寫(xiě)工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，保護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益，保障醫(yī)療安全，根據(jù)我國(guó)有關(guān)法律法規(guī)，制定本制度。內(nèi)、外科系統(tǒng)住院醫(yī)師每年未提交60份出院歸檔病歷質(zhì)控報(bào)告,延期聘任中級(jí)職稱。入院錄書(shū)寫(xiě)者∶經(jīng)治醫(yī)師∶主管醫(yī)師∶∶∶∶。對(duì)有單項(xiàng)否決缺陷的不合格病歷,需進(jìn)行必要重新復(fù)核,復(fù)核后再下結(jié)論,對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題,逐一記錄整理后,再通報(bào)科室相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行組織整改。監(jiān)控內(nèi)容主要圍繞醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全為核心,從依法執(zhí)業(yè)、規(guī)范醫(yī)療行為入手,嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療核心制度。(2)專項(xiàng)檢查:由醫(yī)務(wù)部組織相關(guān)人員每月對(duì)各科室運(yùn)行病歷進(jìn)行質(zhì)控,重點(diǎn)為入院記錄、首次病程錄、三級(jí)醫(yī)師查房記錄、危重病人病情記錄、手術(shù)審批、手術(shù)記錄、術(shù)后首次病程錄、各類診療知情同意談話簽字記錄、會(huì)診記錄、交接班記錄、臨床治療措施及用藥分析(尤其是抗生素合理使用、輔助藥品合理使用)、輔助檢查結(jié)果記錄分析、各級(jí)醫(yī)師修改簽字情況等。若每頁(yè)修改達(dá)3處及以上,下級(jí)醫(yī)師應(yīng)重新書(shū)寫(xiě)。當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級(jí)時(shí),應(yīng)當(dāng)確保有數(shù)據(jù)的繼承和使用。4)病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定內(nèi)容書(shū)寫(xiě),并由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員簽名。(2)二級(jí)質(zhì)控由病案室完成,病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師為責(zé)任人,負(fù)責(zé)對(duì)歸檔病歷的檢查,督促歸檔病歷的返修、上交、統(tǒng)計(jì)、歸檔。,進(jìn)修醫(yī)生,實(shí)習(xí)生必須經(jīng)科主任、帶教老師考核后方可書(shū)寫(xiě)完整住院病歷,上級(jí)醫(yī)生必須對(duì)每一份病歷進(jìn)行審查、修改并簽名,合格后方可歸檔。、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開(kāi)、心臟按摩、輸血、補(bǔ)液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強(qiáng)心針、呼吸機(jī)、除顫?rùn)C(jī)應(yīng)用等,應(yīng)說(shuō)明采用相應(yīng)措施的理由、療效等。(六)醫(yī)師簽名:應(yīng)當(dāng)簽全名,書(shū)寫(xiě)工整正規(guī)、字跡清晰。(三)輔助檢查結(jié)果:記錄患者就診前在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的檢查,記錄應(yīng)包括醫(yī)院名稱、檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查編號(hào)(如CT、病理檢查)、結(jié)果、有無(wú)報(bào)告單等。二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)基本要求及說(shuō)明門(mén)診病歷是患者在本院門(mén)診就醫(yī)過(guò)程中,醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者診療經(jīng)過(guò)的記錄,包括病史、體格檢查、相關(guān)檢查、診斷及處理意見(jiàn)等記錄。一般情況:發(fā)病以來(lái)的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。一、手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷說(shuō)明:本住院病歷格式分手術(shù)科室和非手術(shù)科室住院病歷,系根據(jù)《病歷書(shū)定基本規(guī)范》規(guī)定的住院病歷基本內(nèi)容,結(jié)合手術(shù)科室和非手術(shù)科室的特點(diǎn)制定。(14)病程報(bào)告單。(5)病程記錄(包括首次入院記錄,日常病程記錄,上級(jí)醫(yī)師查房記錄,疑難病例討論記錄,交接班記錄,轉(zhuǎn)科記錄,階段小結(jié),搶救記錄,會(huì)診記錄,術(shù)后首次病程記錄,死亡病例討論記錄等)(6)輸血同意書(shū)?！耙驌尵燃蔽；颊?未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)病歷的,有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)扎實(shí)補(bǔ)記,并加以注明”的規(guī)定同時(shí)適用于門(mén)診及住院病歷書(shū)寫(xiě)。經(jīng)本院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控部門(mén)認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。病歷書(shū)寫(xiě)嚴(yán)禁涂改,書(shū)寫(xiě)過(guò)程中出