【正文】 現(xiàn)錯字時,應(yīng)當(dāng)雙線劃在錯字上,并加以糾正。（8）質(zhì)管辦負(fù)責(zé)監(jiān)督，采用抽取病案管理委員會委員成員、教學(xué)秘書或住院總參與，進(jìn)行交叉病歷檢查。（4）對病歷不合格者每周由醫(yī)務(wù)處檢查至合格。（1）實施科室病歷點(diǎn)評制度。（5）在病案管理工作中，發(fā)生下列問題應(yīng)視為差錯：①玩忽職守泄露病案資料內(nèi)容。（5）嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員違反規(guī)章制度幫助患者復(fù)印或者復(fù)制病歷的有關(guān)資料，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)將嚴(yán)格處理。其他報告單另用紙粘貼。死亡記錄應(yīng)在病員死亡后24小時內(nèi)完成，除寫病歷摘要，治療經(jīng)過外，應(yīng)記載病情演變及搶救措施，死亡時間，死亡原因。對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次病程記錄。（3）新入院病員的入院記錄，由經(jīng)治醫(yī)師認(rèn)真地書寫。無菌鑷、鉗等用消毒液浸泡器械，波面要求達(dá)到容器的1/2至2/3，器械要求打開關(guān)節(jié)，容器蓋口標(biāo)明更換時間，消毒液6至9月每周換兩次，其他月每周一次。五、值班醫(yī)生不得擅自離崗，護(hù)理人員要求視診病人時必須立即前往值班醫(yī)生負(fù)責(zé)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，幷做好相關(guān)病程記錄，對急診患者應(yīng)及時接診、檢查、書寫病歷，并給于及時地處置，對外轉(zhuǎn)病人，要提出轉(zhuǎn)診意見，需要護(hù)送人員可向領(lǐng)導(dǎo)提出，緊急情況可就近請求有關(guān)人員協(xié)助。七、搶救過程中，護(hù)士在執(zhí)行醫(yī)生的口頭遺囑時，應(yīng)復(fù)述一遍，認(rèn)真仔細(xì)核對搶救藥品、藥名、劑量、搶救所用藥品空瓶，病情穩(wěn)定后需兩人核對后可棄去，危重病人就地?fù)尵龋∏榉€(wěn)定后不可移動。堅持先搶救、后辦理有關(guān)手續(xù)，不準(zhǔn)以任何理由延誤搶救。醫(yī)療文書中各級簽名均不得代簽，也不的模仿他人簽名。病歷首頁上要求填寫的內(nèi)容不能留有空項，并注明聯(lián)系電話。（5）血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、出凝血、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)、心電圖、胸片、傳染病四項（HBsAG、抗HCV、愛滋病抗體、梅毒RPR試驗）、60歲以上患者心超、肺功能等檢查單。（2）血常規(guī)、出凝血、血糖、電解質(zhì)等檢查單。各科室質(zhì)控小組(QC)要切實做好病歷質(zhì)控工作，定期檢查。使用病案時，由病案管理人員負(fù)責(zé)提供和歸檔。本院醫(yī)師因科研或撰寫論文需要，每次借閱時間一個月為限，必要時可辦理續(xù)借手續(xù)，續(xù)借期為2周。死亡討論記錄于患者死亡后一周內(nèi)完成。主治醫(yī)師首次查房記錄48小時內(nèi)完成。1缺各種知情同意書（包括知情同意書患者方未簽名、以及缺告知書、授權(quán)書）1如在重要部位涂改，如：診斷、各種知情同意書、手術(shù)記錄、麻醉記錄、搶救記錄1缺整頁病歷記錄造成病歷資料不完整1病歷中出現(xiàn)其他病人的各種記錄單或輔助檢查報告單。復(fù)印工作由病案室負(fù)責(zé)執(zhí)行。對存在問題的病歷進(jìn)行登記，上報醫(yī)務(wù)部，通知科室到病案室或醫(yī)務(wù)部修改。將定期、不定期的病歷質(zhì)量檢查分?jǐn)?shù)納入醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核，與科室獎金掛鉤。（2）首次病程記錄。外科手術(shù)患者加查出凝血、60歲以上患者加查心超、肺功能等。搶救危急重癥患者未能及時完成病歷書寫的，搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并注明搶救完成時間和補(bǔ)記時間，對住院不是24小時出院者，可在出院后24小時內(nèi)書寫24小時內(nèi)入出院記錄，住院不是24小時死亡者，可在死亡后24小時內(nèi)書寫24小時入院死亡記錄。十一、病例有病案管理人員統(tǒng)一管理，護(hù)理部負(fù)責(zé)集中，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。五、搶救工作由值班醫(yī)師、科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)組織和指揮，重大搶救或特殊情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報到場協(xié)調(diào)，必須時成立搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療和護(hù)理、會診轉(zhuǎn)診制定方案。二、交接班前必須將工作處理妥善后，巡視病人及醫(yī)院外圍各科水、暖、電及安全情況，并將相關(guān)情況記錄交接班記錄本中。四、手術(shù)包、治療包、換藥包等經(jīng)高壓滅菌后備用。（2）病歷記錄應(yīng)力求通順、完整、簡練、準(zhǔn)確、字跡清楚、整潔，不得刪改、剪貼。（6）病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、上級醫(yī)師對病情的分析及診療意見、治療過程和效果、更改治療理由、安排某些檢查的目的，凡施行特殊處理時，要記明施行方法和時間。（10）凡決定轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，必須書寫記錄，前者由主治醫(yī)師審查簽字，后者由科主任審查簽字。（12）凡有藥物過敏史，或皮試陽性者，應(yīng)在醫(yī)囑單及病歷首頁以紅筆注明禁用藥物名稱。（3）住院病歷因醫(yī)療活動需要帶離病區(qū)時，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管；病人轉(zhuǎn)科時，病歷不得交病人或家屬轉(zhuǎn)送；病人轉(zhuǎn)院時，病歷不得借出。除涉及對患者實施醫(yī)療活動的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控人員外，其他任何機(jī)構(gòu)和個人不得擅自查閱患者的病歷。（6）在病案管理工作中，發(fā)生下列問題可視為缺點(diǎn)：①寫錯或計算機(jī)錄錯病案號。（3）一次丙等病歷和三次乙等病歷直接定為病案考核不合格。參與病案檢查的成員對檢查的病歷負(fù)責(zé)。書寫病歷時,除醫(yī)囑需要“取消”及上能醫(yī)師(含簽名)時使用紅色墨水外,住院病歷書寫一律使用藍(lán)黑墨水。無論是否取得執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格、執(zhí)業(yè)護(hù)士資格,均不具有在本院合法執(zhí)業(yè)的權(quán)利。病重者每日或隔日一次,最長不得超過3天。1本規(guī)范住院病歷編寫順序按衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》的相關(guān)規(guī)定。(11)麻醉記錄單。(19)長期醫(yī)囑單。主要癥狀:性質(zhì)、部位、程度、演變情況?！叭朐呵闆r及搶救經(jīng)過”內(nèi)容要求書寫入院時病情、主要體檢的陽性特征、與鑒別診斷有關(guān)的陰性體征、診斷依據(jù)及搶救經(jīng)過(記錄到小時分鐘)和在外院或門診輔助檢查的陽性結(jié)果?，F(xiàn)病史中診治經(jīng)過涉及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,應(yīng)記錄其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過。每種藥物或者療法各寫一行。(九)特殊檢查(治療)及門(急)診手術(shù)知情同意書:特殊檢查、特殊治療是指具有下列情形之一的診斷、治療活動:,可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療。(十二)搶救患者病歷記錄說明。(十三)死亡患者病歷記錄說明對在門(急)診期間(包括觀察、監(jiān)護(hù)、搶救、臨時輸液等)死亡患者,其死亡記錄應(yīng)包括:記錄日期與時間,死亡的重要檢查結(jié)果,死亡時間應(yīng)確切記錄到時、分,死亡原因分析及最大能死因、死亡診斷。每月科內(nèi)通報質(zhì)控情況。二、病歷質(zhì)量監(jiān)控管理相關(guān)規(guī)定1)病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。2)住院電子病歷隨患者出院經(jīng)上級醫(yī)師于患者出院審核確認(rèn)后歸檔,歸檔后由病案科統(tǒng)一管理,歸檔后的電子病歷采用電子數(shù)據(jù)方式保存。要求做到:住院病歷須按“住院病歷質(zhì)量檢查評分表”的要求進(jìn)行書寫、質(zhì)控。2).二級質(zhì)控:為院級質(zhì)控,主要由醫(yī)務(wù)部組織落實執(zhí)行,包括:(1)由醫(yī)務(wù)部質(zhì)控辦每月對各科室上月出院的住院三天以上的歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)控。每季度進(jìn)行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價,特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。各個科室應(yīng)及時將反饋整改意見上報醫(yī)務(wù)科,對存在缺陷的病歷均要求及時整改。住院病歷經(jīng)院級以上病歷質(zhì)控檢查,若檢查得分:85分且80分且≤85分,每份扣500元。下級醫(yī)師偽造上級醫(yī)師簽名,每發(fā)現(xiàn)1例扣所在科室200元?！?每份扣150元。病歷一律采用寫實方法書寫，并必須符合真實、客觀、準(zhǔn)確以及完整的原則。簡化字應(yīng)以1964年國家文字改革委員會頒布的第二批簡化漢字表為準(zhǔn)；中文縮寫和外文縮寫字母按國家規(guī)定或世界慣例書寫；藥名可用漢字、英文或拉丁文書寫，不得使用自創(chuàng)字、符號、縮寫字母及化學(xué)分子式，避免錯別字。初診或疑難患者的檢查應(yīng)比較全面，以便復(fù)診時參考。病歷記錄包括：1)急救措施及實施時間，急救用藥及藥物劑量和使用方法。五、住院病歷書寫要求(一)書寫時間和審閱要求新入院患者由進(jìn)修醫(yī)師或住院醫(yī)師在24小時內(nèi)完成住院病歷書寫。住院時間過長的患者，每月應(yīng)寫一次階段小結(jié)。(二)病程記錄書寫要求凡下了病危通知的患者，每日均應(yīng)有記錄；危重患者或病情變化時應(yīng)隨時記錄，對病重患者至少2天記錄一次，對病情穩(wěn)定的患者，至少3天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次。5)凡待診、診斷不明確或原診斷需修正時，應(yīng)及時進(jìn)行修正并記錄修正診斷的依據(jù)和理由。13)自動出院者，應(yīng)記錄注明，并有患者委托代理人的簽名。記錄中，一律不記錄每個發(fā)言醫(yī)師的分析，而只記錄較統(tǒng)一的總結(jié)性診斷和診療措施意見。在術(shù)后24小時內(nèi)，手術(shù)醫(yī)師必須完成手術(shù)記錄，同時應(yīng)有主刀醫(yī)師的簽名。(五)醫(yī)患合同書寫要求 在簽署各種醫(yī)患合同時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者、患者法定代理人或委托人告之簽署該種醫(yī)患合同的目的、內(nèi)容以及可能出現(xiàn)的風(fēng)險，并就這些問題與患方進(jìn)行溝通。檢驗報告單要填寫具體的量化或定性數(shù)據(jù)或數(shù)值，同時應(yīng)有參考值。Ⅱ、病歷管理制度(一)病歷保管管理患者住院期間，病歷由病房負(fù)責(zé)保管。(二)病歷歸檔管理患者出院后，一般出院病歷3天內(nèi)，死亡病歷7天內(nèi)歸檔。(三)病歷查閱管理 凡到病房查詢住院患者病情者，查詢?nèi)隧毘鍪净颊呋蛭腥送獾淖謸?jù)及查詢?nèi)擞行矸葑C明，患者主管醫(yī)師方能接待。科研和教學(xué)查閱病歷一次以30份為限，且僅供在病案科內(nèi)指定地點(diǎn)使用，不得拿出病案科。(四)病歷復(fù)印管理病歷復(fù)印應(yīng)嚴(yán)格按照《病歷復(fù)印管理規(guī)定》執(zhí)行。醫(yī)院實行三級質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)對病歷質(zhì)量進(jìn)行全面質(zhì)量控制管理工作。醫(yī)院職能部門因管理工作需要查閱病歷，不受份數(shù)限制。嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員向任何無關(guān)人員泄露患者病情。病案科內(nèi)部各組交接病歷時，應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)，雙方當(dāng)面簽收。住院期間發(fā)生醫(yī)療糾紛爭議時，復(fù)印件由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)保管。各種報告單字跡要清楚，字句通順，書寫無涂改。具備完全民事行為能力的患者，因文化水平低不能完成簽署者，可由他人代寫，但患者必須用右手食指在其名字處按紅色印記。患者出院后，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)在24小時內(nèi)完成出院記錄。記錄時，應(yīng)寫出查房醫(yī)師的姓名和相應(yīng)職稱。3天內(nèi)應(yīng)完成三級醫(yī)師查房記錄，查房記錄重點(diǎn)記錄主治醫(yī)師對診斷的分析依據(jù)和治療用藥的依據(jù)，對依據(jù)少而屬推測性或臆想性的診斷分析，一律不作記載。7)胃鏡、纖支鏡、膽道鏡、直腸鏡；膀胱鏡、肝穿刺等重要操作后，均應(yīng)有術(shù)后情況記錄。其書寫內(nèi)容包括病例特點(diǎn)、診斷及必要的鑒別診斷以及診療意見。交(接)班記錄、轉(zhuǎn)科記錄可代替階段小結(jié)。入院不足24小時死亡的患者，可只書寫24小時死亡記錄，但病程記錄必須詳細(xì)記錄主訴、入院時情況、查體、入院診斷、搶救經(jīng)過、死亡時間、死亡原因、死亡診斷。3)患者或家屬拒絕必要的檢查及治療的記錄。舊病復(fù)診時，現(xiàn)病史只書寫上次就診后到本次就診前的情況，如診斷與初診相同，可不再填寫診斷。診斷和手術(shù)名稱應(yīng)按《ICD一10》和《1CD一9一CM3手術(shù)分類》的統(tǒng)一規(guī)定，采用中文填寫(個別尚無正式譯名者除外)。二、病歷書寫基本要求病歷書寫應(yīng)按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》中有關(guān)質(zhì)量要求進(jìn)行書寫。住院病歷中無門急診病歷或門急診病歷無記錄的,查實每份扣100元,扣款落實至個人。造成嚴(yán)重后果的,按情節(jié)輕重給予行政處分?！?5分,每份扣1000元。2)歸檔病