【正文】 鑒別診斷及進一步檢查的建議。各級醫(yī)師均應熟悉和掌握有關檢查的適應癥，有的放矢地決定需要檢查的項目。①由執(zhí)行者據(jù)實記錄時間到分鐘②時間應按上、下午分別表示凌晨0點到中午12點之前用Am表示，下午12點到凌晨0點前用Pm表示。執(zhí)行醫(yī)師欄均由重整醫(yī)囑醫(yī)師簽名，原醫(yī)囑單上的醫(yī)囑在重整醫(yī)囑生效后自動廢止。臨時醫(yī)囑包括臨時醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護土簽名等。對完全未執(zhí)行之醫(yī)囑（包括長期、臨時醫(yī)囑），可以使用紅筆“取消”。醫(yī)囑是由醫(yī)師書寫處理內(nèi)容及其起始、停止時間，并交由護土執(zhí)行的一種醫(yī)療文書，是患者接受治療與護理的重要依據(jù)。死亡記錄欄中“死亡原因”是指導致死亡的主要疾病或?qū)е滤劳龅闹饕l(fā)癥。出院記錄要求由經(jīng)治醫(yī)師簽名，無經(jīng)治醫(yī)師簽名者無效。住院病人進行“病理穿刺”或請他科進行“氣管切開”、“胃鏡”等檢查和治療時，進行知情談話、簽署知情同意書及書寫操作記錄，應由操作醫(yī)師完成，并歸人病歷。（2）患者為未成年人，其父母是法定代理人。委托人如為2人的，其中任何人單獨或共同簽署知情同意書，均視為有效。術后連續(xù)二天應有病程記錄。③術畢時患者情況，術中用藥及輸血、輸液、麻醉效果。要求同麻醉記錄單一起歸檔。麻醉記錄分麻醉記錄單（客觀部分）和麻醉記錄（主觀部分）另頁書寫。血壓、心率、呼吸頻率曲線的繪制要求：按照麻醉單上的符號認真地繪制血壓、心率、呼吸頻率曲線。麻醉術前訪視單格式及說明由麻醉醫(yī)師術前訪視病人時填寫。術前討論記錄格式及說明l、對中、大型手術或者是因患者病情較重或手術難度較大的，要進行術前討論并有記錄。會診結束后經(jīng)治醫(yī)師及時向患者或近親屬告知其病情和新的診療意見。搶救記錄內(nèi)容及說明搶救記錄，應由經(jīng)治醫(yī)師及時記錄，如來不及記錄時應在搶救完成后6小時內(nèi)據(jù)實補記，含其他專業(yè)或醫(yī)療機構參加搶救人員的記錄，并將其醫(yī)療機構名稱或職稱并加以注明。轉(zhuǎn)科記錄應記錄在病程記錄中，不必另頁書寫。交（接）班記錄內(nèi)容及說明l、交（接）班記錄是患者經(jīng)治醫(yī)師發(fā)生變更之際，交班醫(yī)師和接班醫(yī)師分別對患者病情及診療情況進行簡要總結的記錄?；颊呷朐?8小時之內(nèi)必須有醫(yī)療組高級職稱醫(yī)師查房，患者入院時有高級職稱醫(yī)生直接書寫首次病程記錄的，可視為上級醫(yī)師查房記錄，但必須在“記錄時間”后面注明其技術職務。日常病程記錄內(nèi)容應包括：患者自覺癥狀，情緒變化，心理狀態(tài)，睡眠，飲食情況，病情的演變，新癥狀的出現(xiàn)及體征的改變，并發(fā)癥的發(fā)生及進一步詢問到的重要病史亦應記人；對各項化驗與特殊檢查陽性結果或者是與鑒別診斷有價值的陰性結果進行分析、判斷。病理診斷明確者、癌癥患者反復化療者無需鑒別診斷。如入院后已書寫了住院志，不必書寫此記錄，但應書寫死亡記錄。再次或多次入院記錄是指患者因同一種疾病再次或多次住人同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。⑩書寫入院記錄的醫(yī)師簽名。⑤個人史，婚育史、女性患者的月經(jīng)史，家族史。②主訴：應以專業(yè)術語，不超過20字精煉綜合患者住院的主要癥狀、病變部位、性質(zhì)及時間，癥狀一般不宜使用病名或診斷性名詞，但同一種疾病反復入院或腫瘤患者反復入院放、化療除外。若簽字人是文盲的可按手印代替認同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，蓋后應標明）。實習醫(yī)務人員和試用期醫(yī)務人員，以及尚未取得合法執(zhí)業(yè)權利的進修醫(yī)務人員，只能書寫“日常病程記錄”，且需上級醫(yī)師審閱、修改并簽名。病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。搶救措施系指搶救過程中所運用的諸如吸氧、洗胃、胃腸減壓、氣管插管、氣管切開、心臟按壓、輸血、補液、升壓藥、呼吸興奮劑、心內(nèi)注射強心劑、呼吸機、除顫機應用等，應說明，采用相應措施的理由，療效等。（六）知情同意書：可直接書寫在病歷首頁治療意見欄或者續(xù)頁上，如有格式化的知情同意書可粘貼在相應病情記錄下方的空白處。（三）同一疾病復診記錄：主要包括就診時間、科別、病史、必要的體格檢查和輔助檢查、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名。每種藥物或者療法各寫一行。（二）急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。書寫過程中出現(xiàn)錯字、錯句時，應當按照規(guī)范要求改正，并在修改處簽署名字和時間。第二篇：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范門（急）診病歷書寫規(guī)范一、門（急）診病歷基本要求門（急）診病歷是患者在醫(yī)療機構門（急）診就醫(yī)過程中，醫(yī)務人員對患者診療活動的記錄。另起行空兩格書寫相關內(nèi)容。手術安全核查記錄應另頁書寫。書寫時要求第一行左頂格記錄日期和時間，居中書寫有創(chuàng)診療操作名稱。書寫時要求第一行左頂格記錄轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)入日期和時間，居中書寫“某某科轉(zhuǎn)出（入）記錄”。原則上不能空行。與現(xiàn)病史無緊密關系但仍需治療的其他疾病另起一段在現(xiàn)病史中記錄。長期醫(yī)囑與臨時醫(yī)囑中開具的日期，使用日在上、月在下的格式，如7月1日書寫為1/7。書寫病歷只能用藍黑墨水或碳素墨水，同一醫(yī)療機構應使用一種顏色的墨水。審閱完成后，用紅色墨水筆簽全名，注明職稱及修改時間。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；患者入院不足24小時出院的，僅書寫24小時內(nèi)入出院記錄，并于患者出院后24小時內(nèi)完成；患者入院不足24小時死亡的，僅書寫24小時內(nèi)入院死亡記錄，并于患者死亡后24小時內(nèi)完成。1首次病程記錄應在患者入院8小時內(nèi)完成；不允許拷貝入院記錄作為首次病程記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院48小時內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負責首次查房者應于72小時內(nèi)完成。2因搶救急危患者，未能及時書寫搶救記錄的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。申請會診醫(yī)師應在會診當日書寫病程記錄，記錄會診意見及執(zhí)行情況。死亡記錄應于患者死亡后24小時內(nèi)完成。因搶救急?；颊呋蚴中g當中需下達口頭醫(yī)囑時，護士應復誦一遍，經(jīng)醫(yī)師查對藥物后方可執(zhí)行。通用的外文縮寫和正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。診療過程中發(fā)現(xiàn)新過敏藥物時，應增補于藥物過敏史一欄，且注明時間并簽名。初步診斷應當按規(guī)范書寫診斷病名，原則上不用癥狀代替診斷；若診斷難于肯定，可在病名后加“?”符號，或者癥狀“待查”、“待診”字樣。必要的陰性體征和輔助檢查結果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名。（四）護理文書：病歷由醫(yī)療機構保管的，護理記錄單列，?見護理文書格式相應規(guī)定。六、搶救患者病歷記錄說明l、對急診搶救患者應隨時記錄搶救情況。七、死亡患者病歷記錄說明對在門（急）診期間（包括觀察、監(jiān)護、搶救、臨時輸液等）死亡的患者，其死亡記錄應包括：記錄日期與時間，死亡前的重要檢驗結果，死亡時間應確切記錄到分鐘，可能的死因，死亡診斷，記錄醫(yī)師簽全名。病歷書寫嚴禁涂改，書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，在空白處加以改正。副主任醫(yī)師以上查房每周1—2次。住院志的書寫要求住院志是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。一般情況：發(fā)病以來的精神、飲食、大小便、睡眠及體重變化等。應當寫明檢查日期，如系在其它醫(yī)療機構所作檢查，應當寫明該機構名稱。如系編號前有“口”，則在編號前“口”內(nèi)打“√”，根據(jù)患者實際情況可再選擇一項或兩項以上?！俺鲈呵闆r”要求注明24小時內(nèi)出院的原因，如自動出院的患者中，因病情危重有生命危險者必須在出院情況中注明，且與患者或者其近親屬、代理人談話，將其自動出院的后果及風險記錄于“出院情況”欄中，并要求患者或者其近親屬、代理人簽名?！安±攸c”要求含患者入院的主訴、現(xiàn)病史摘要、一般情況、體檢陽性體征、鑒別診斷有關陰性體征和輔助檢查相關資料。入院志可由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師完成日常病程記錄內(nèi)容及說明日常病程記錄指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，可由實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫。日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定。疑難病例一般是指入院1周至10天未能確診的患者，疑難病例討論是科內(nèi)及時組織的各級醫(yī)師參加的討論，也可邀請科外或者外院的有關專科醫(yī)師參加。轉(zhuǎn)科記錄內(nèi)容及說明轉(zhuǎn)科記錄是患者住院期間轉(zhuǎn)換科室時，由患者所在轉(zhuǎn)出、轉(zhuǎn)人科室的經(jīng)治或值班醫(yī)師分別書寫的病程記錄。主要是對原診斷的修改，新診斷的確定及新的治療方案的提出，并要求說明理由。書寫會診意見內(nèi)容應包括會診醫(yī)師對病史的補充、會診體檢、對病情的分析，應有較明確的診療意見。其“簡要病情”主要包括：病史的摘錄，與診斷有關的主要陽性體征和鑒別診斷有關的主要陰性體征及診斷依據(jù)。在急診搶救手術前因病情危重而未行術前討論的病例，在手術搶救后及時在病程記錄中補記術前、術中的搶救情況。麻醉記錄單說明麻醉單上患者的姓名、性別、年齡、科別、床號、住院號、日期、血壓、心率、呼吸頻率、出入液量、尿量以及麻醉方式、麻醉前用藥、患者的特殊情況、手術者、麻醉者和護士的姓名等用圓珠筆和鋼筆填寫。麻醉記錄單的原件歸人病歷，復印件可留存在科室?！疤K醒評估”系指接受全麻的手術患者在麻醉結束后對其意識恢復情況進行評價的記錄，以制定蘇醒評估表格來記錄，應在患者被送回病房前完成，患者離開蘇醒室時的實際得分≥4分。②術中所施行手術的名稱及方式，手術的具體步驟，必要時繪圖說明；有無引流物及其位置、數(shù)量；敷料、器械清點情況、切口縫合方法等?！笆中g簡要經(jīng)過”欄中主要是描述重點手，術步驟，切除病灶的大小、剖面情況，改變原手術計劃的理由及出入量等情況。委托書格式系根據(jù)《中華人民共和國民法通則》有關條款制定，因生命權、健康權為患者的基本民事權利，故患者授權委托書均應為特別授權。特殊情況下談話方式：如系由于保護性醫(yī)療措施，尚不宜直接與患者談話的，應按《病歷書寫基本規(guī)范》確定的順序選擇談話對象，若患者為完全民事行為能力者，應要求談話對象獲得患者的書面特別授權委托書。凡進行輸全血、成分血、特殊成分血及血液制品治療，必須由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師履行告知義務。入院診斷、出院診斷應與病案首頁一致。入院診斷、死亡診斷應與病案首頁一致。要求另頁書寫。藥名不能寫化學分子式，藥名和操作名稱不得任意簡化。一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。重整醫(yī)囑：在長期醫(yī)囑單上“醫(yī)囑”欄第一行居中處，使用藍黑（碳素）墨水，首先加寫“重整醫(yī)囑”四個字，并在其下加劃單紅線。②兩種以上藥物組成一項醫(yī)囑時，每種藥物寫一行，如： 5％葡萄糖液5舶ml 地塞米松針劑10mg靜脈滴注1／日40滴／分10％氯化鉀針劑15m1（3）上述藥物若停用其中一種時，要全部停止此組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。⑦臨時醫(yī)囑若作為記帳用時只能是記帳的憑證，醫(yī)保相關非醫(yī)囑項目記人臨時醫(yī)囑也只能作為記帳憑證。各種檢查報告單應按其所列項目逐項填寫完整正確，不得遺漏，字跡端正清楚，不得涂改。各種檢查結果均應登記人冊，以便必要時核對。第六條病歷書寫應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。第十條對按照有關規(guī)定需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫(yī)療等），應當由患者本人簽署同意書。復診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括：就診時間、科別、主訴、病史、必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、藥物過敏史等。如初步診斷為多項時，應當主次分明。第二十二條病程記錄：是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進行的連續(xù)性記錄。對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘。科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格醫(yī)師查房的記錄：內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后24小時內(nèi)完成。（九）會診記錄（含會診意見）：是指患者在住院期間需根其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。各論在各章節(jié)起始，針對該類藥物或個別藥物品種在作用或人民衛(wèi)生出版社 定應用方面的共性和特性，并結合與該類藥有關疾病關系密切的選藥、用藥、不良反應等問價：該書是根據(jù)《國家基本藥物目錄題進行簡明扼要、突出重點地敘述。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。第八條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。(一)患者一般。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。其項（化學藥品和生物制品）》2009版基層部分收目包括通用名稱、藥理學、適應證、禁忌證、不良反應、注意事項、藥物相互作用、用法載的藥物排列順