內(nèi)科病歷書寫規(guī)范(完整版)
【正文】 2） 作過什么治療：藥名 、 劑量 、 途徑 、 療效 ，有無不良反應(yīng) 。 現(xiàn) 病 史（二） 起病情況：起病日期 、 緩急 可能的原因及誘因 主要癥狀的系統(tǒng)描述 （ 癥狀特點 ） ：包括癥狀的部位 、 性質(zhì) 、 持續(xù)時間 、 程度 、 緩解或加劇的因素 。 門診病歷（包括急診病歷） 病歷書寫的基本要求 ? 內(nèi)容要客觀、真實： ? 格式要規(guī)范：傳統(tǒng)病歷與表格式病歷 ? 描述要精煉，用詞要恰當(dāng)：使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語，通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、診斷可使用外文。 ? 填寫內(nèi)容要全面、及時： ? 版面整潔、字跡清晰：用藍(lán)黑或碳素墨水書寫，錯字用雙線劃去，不得用刮、粘、涂等方法掩蓋原來的字跡。 現(xiàn) 病 史（三） （ 1） 部位：上腹痛 —— 考慮為胃 、 十二指腸 、 胰腺疾病 右下腹痛 —— 闌尾炎 （ 2）性質(zhì)：灼痛、絞痛、脹痛、割痛、刺痛 （ 3） 持續(xù)時間： 膽絞痛：每次發(fā)作持續(xù)數(shù)小時 闌尾炎：右下腹持續(xù)性疼痛 、 陣發(fā) 性加劇 （ 4）緩解：十二指腸潰瘍病：進(jìn)食后疼痛緩解 現(xiàn) 病 史（四） 病情發(fā)展與演變 （ 1） 好轉(zhuǎn)：通過治療后 （ 2） 間歇性 （ 時好時壞 ） — 如潰瘍病 、 活 動期有 癥狀 ， 愈合期無癥狀 （ 3） 逐漸加重 （ 4） 加?。?① 如肺結(jié)核 （ 慢性 ） → 肺氣腫 、 有輕 度呼吸困難 。 病后一般情況的變化：飲食 、 大小便 、 睡眠 、體力 、 體重的變化 。 鼻 、 副鼻竇： 口 、 牙 、 咽 、 扁桃體： 體 格 檢 查 ? 頸 、 氣管 、 甲狀腺 、 頸靜脈 。 在總結(jié)各地 《 規(guī)范 》 實施情況的基礎(chǔ)上，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)療機構(gòu)管理和醫(yī)療質(zhì)量管理面臨的新形勢和新特點，我部對 《 規(guī)范 》 進(jìn)行了修訂和完善，制定了 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 。 病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求 ? 第五條 病歷書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。 病歷書寫基本規(guī)范 第一章 基本要求 ? 第九條 病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用 24小時制記錄?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時， 應(yīng)當(dāng)由其授權(quán)的人員簽字（近親屬） ； 為搶救患者，在法定代理人或被授權(quán)人無法及時簽字的情況下，可由 醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。 ? 第七條 病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上， 保留原記錄清楚、可辨， 并注明修改時間，修改人簽名。執(zhí)行中遇到的情況及問題，及時報我部醫(yī)政司。 ? 腹部：視 、 觸 、 叩 、 聽診 。 3． 預(yù)防接種史 4． 外傷手術(shù)史 5. 輸血史 6． 藥物過敏史： PNC、 磺胺藥過敏等 系統(tǒng)查詢 ? 頭顱五官 ? 呼吸系統(tǒng) ? 心血管系統(tǒng) ? 消化系統(tǒng) ? 泌尿生殖系統(tǒng) ? 內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝
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