病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量評(píng)比點(diǎn)評(píng)講座(完整版)
【正文】 規(guī)復(fù)印出來的病歷在手術(shù)過程和出血量等關(guān)鍵環(huán)節(jié)有重大差別。病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量評(píng)比點(diǎn)評(píng) 安陽地區(qū)醫(yī)院 病歷的醫(yī)學(xué)價(jià)值 病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之一 （一）醫(yī)學(xué)資料的收集和保存 這是最原始的病歷價(jià)值 將信息記載于一定載體以保存之 需要收集保持的資料是法定的 病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之二 （二）醫(yī)學(xué)資料的傳遞和共享 這是最重要的病歷價(jià)值 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)進(jìn)入工業(yè)化時(shí)代 病歷是串聯(lián)醫(yī)療工廠的最重要手段 病歷直接決定醫(yī)療質(zhì)量和安全 病歷醫(yī)學(xué)價(jià)值之三 （三）醫(yī)學(xué)思維的訓(xùn)練與養(yǎng)成 這是最高端的病歷價(jià)值 病歷體現(xiàn)思維邏輯 病歷為教學(xué)科研服務(wù) 病歷的法律價(jià)值 對(duì)病歷書寫價(jià)值的再認(rèn)識(shí) 病歷法律價(jià)值之一 （一） 病歷是醫(yī)療活動(dòng)的證據(jù) 內(nèi)部責(zé)任分配證據(jù) 醫(yī)療糾紛認(rèn)定證據(jù) 對(duì)第三者的證據(jù) 病歷法律價(jià)值之二 （二） 病歷包含病人隱私信息 病歷需要被保護(hù) 病歷中隱私泄露要付出法律代價(jià) 隱私問題會(huì)變得越來越重要 ? 病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務(wù)的時(shí)代已經(jīng)結(jié)束，而在處理醫(yī)療糾紛時(shí)的原始證據(jù)作用及在醫(yī)保醫(yī)療付費(fèi)時(shí)的憑據(jù)作用日顯突出。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)是某大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時(shí)間是凌晨四點(diǎn)多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時(shí)間是凌晨三點(diǎn)多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時(shí)間是凌晨五點(diǎn)多。 全國病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ? 對(duì)病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷： ? （實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）； ? 。 ：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 ：提出具體的檢查及治療措施安排。 病歷首頁 ：出生年月、現(xiàn)住址、確診日期、病理診斷、損傷中毒的外部因素、搶救 次、成功 次 有病理報(bào)告，病理診斷卻填 無 ：腰椎病、呼吸衰竭、腦梗塞、復(fù)合外傷 入院記錄 ：不精煉： 不準(zhǔn)確：如腹痛一月、嘔吐一月 忽略癥狀，用病名描述 :如 ” 發(fā)現(xiàn)高血壓病 1年 ” 入院記錄 ： 對(duì)主要癥狀體征描述不到位：如腹痛、嘔吐、咯血、腫物、發(fā)熱等 伴隨疾病描述不規(guī)范：或混在現(xiàn)病史中一段描述，或?qū)懭爰韧罚徽_。醫(yī)生記錄 4pm血壓 80/60mmHg,給予 A,B,C三項(xiàng)治療措施；護(hù)士記錄 4pm血壓 70/50mmHg，給予 B,C,A三項(xiàng)治療措施。但有一天她發(fā)明了一個(gè)提高寫病歷效率的好方法。 ? 因此，醫(yī)務(wù)人員必須要重新審視病歷的功能、作用和社會(huì)價(jià)值，樹立法律觀念，從法律的高度來看待，將其作為證據(jù)來對(duì)待。 ? 注意！這時(shí)例外地實(shí)行 “ 推定過錯(cuò) ” 的情形 ? 推定過錯(cuò)使醫(yī)方面臨巨大風(fēng)險(xiǎn) ? 有關(guān)病歷的內(nèi)容占到三分之二，病歷必將成為攻擊的主要目標(biāo) ? 其中每一條都會(huì)成為將來醫(yī)患矛盾的焦點(diǎn) 關(guān)于打印病歷的警示 ? 打印病歷不被承認(rèn)是電子病歷 ? 對(duì)打印病歷的書寫要求等同于紙面病歷（沒有打印出來就等于沒寫！ ? 打印病歷要手寫簽名 ? “ 已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改 ” 怎么理解？（ 33） ? 真正的電子病歷和電子簽名還很遙遠(yuǎn)
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