病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量評比點評講座-免費閱讀
【正文】 診斷依據(jù)過于簡單 輕易放棄鑒別診斷 (診斷依據(jù)及鑒別診斷 ): 根據(jù)病例特點，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對診斷不明的寫出鑒別診斷并進行分析；并對下一步診治措施進行分析。 病歷書寫中常見的問題 ? 存在問題的病歷在法庭上作為證據(jù)使用時，等同于把醫(yī)院、醫(yī)師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫(yī)療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫(yī)療工作中確實存在問題。 提示：細(xì)節(jié)問題可能決定案件的命運 后果 ? 病歷問題和醫(yī)生資質(zhì)問題成為對方攻擊焦點 ? 一審判決已經(jīng)出現(xiàn)巨額賠償 ? 細(xì)節(jié)缺陷導(dǎo)致社會誤解 ? 對醫(yī)院造成財產(chǎn)和聲譽雙損失 警示 ? 細(xì)節(jié)決定命運 ? 醫(yī)院精細(xì)管理的重要性 ? 通過不良事件報告制度提早發(fā)現(xiàn)隱患 ? 站在對手的角度思考問題 病歷內(nèi)容的自相矛盾 案例 5：在一份病歷中，針對同一次搶救過程醫(yī)生在病程記錄、護士在護理記錄中都做了記載。 后果 ? 原鑒定因使用偽造病歷而無效； ? 偽造的手術(shù)記錄作廢； ? 原始手術(shù)記錄已經(jīng)銷毀，無法重新鑒定； ? 醫(yī)院按照完全責(zé)任賠償 13萬（即使不改手術(shù)記錄本案醫(yī)院可能勝訴，最多賠償 2~3萬元） 警示 ? 病歷偽造是最不能容忍的惡劣行為 ? 直接導(dǎo)致病歷喪失法律證據(jù)的真實性 ? 重新鑒定機會可能喪失 ? 責(zé)任程度被數(shù)倍擴大 病歷內(nèi)容的隨意杜撰 案例 2：婦科某醫(yī)師管理病人較多，每天還要做跟著上級大夫做手術(shù)，發(fā)現(xiàn)寫病歷比較辛苦。 ? 因此對病歷書寫質(zhì)量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質(zhì)量進行內(nèi)部監(jiān)督管理的需要，更關(guān)鍵的是病歷質(zhì)量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。術(shù)后效果不佳，病人認(rèn)為醫(yī)療有問題產(chǎn)生糾紛并鑒定。經(jīng)查醫(yī)生出于對自己的高標(biāo)準(zhǔn)要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務(wù)人員不注意偷偷復(fù)印的病程，但面對兩份形式顯然不同、內(nèi)容也有很多差別的病程記錄，醫(yī)院該如何應(yīng)對？ 【 問 】 主管醫(yī)生到底是重新整理了一份優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文件 —— 還是災(zāi)難性的法律文書 后果 ? 被整理的病歷同樣被指 “ 偽造 ” ? 證據(jù)因欠缺真實性而可能 “ 失效 ” ? 一旦失效將造成巨額損失 ? 患方不合法取得的證據(jù)也有一定法律效力 警示 ? 一切源于對病歷法律意義的無知 ? 醫(yī)生在鉆研醫(yī)學(xué)的同時也要懂一些法律 ? 優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)文書不等于優(yōu)秀的法律文書 ? 優(yōu)秀病歷要重新定義 ——優(yōu)秀病歷不是修改出來的 細(xì)節(jié) “ 小疏忽 ” 造成的 “ 大麻煩 ” 案例 4：在某醫(yī)院被電視臺曝光的患者手術(shù)后死亡案例中，一個細(xì)節(jié)讓醫(yī)院陷入被動。進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認(rèn)定后書寫病歷。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進行小結(jié)，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 死亡討論應(yīng)在患者死亡后 1周內(nèi)完成 謝 謝 ！ 。 發(fā)病以來一般情況內(nèi)容不完善 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況 入院記錄 再入院病歷：認(rèn)為只要在我院再次入院即為再入院 再次或多次入院記錄，是指患者因同
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