病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與病歷質(zhì)量評(píng)比點(diǎn)評(píng)講座(文件)
【正文】 發(fā)現(xiàn)是某大夫在鑒定前偷偷改了手術(shù)記錄。所以某醫(yī)師的病歷只在病人入院、出院這兩天書(shū)寫(xiě)，書(shū)寫(xiě)效率大大提高了。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時(shí)間是凌晨四點(diǎn)多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時(shí)間是凌晨三點(diǎn)多，而病歷上粘貼的“直線(xiàn)心電圖”的時(shí)間是凌晨五點(diǎn)多。 后果 ? 自相矛盾的病歷容易被指 “ 偽造 ” ? 即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指 “ 不可信 ” ? 病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低 ? 醫(yī)方在訴訟中處于被動(dòng) 警示 ? 病歷中同一事實(shí)由兩人以上分別記錄時(shí)必須事先核對(duì)記錄事項(xiàng) ? 醫(yī)護(hù)記錄矛盾問(wèn)題最突出 ? 醫(yī)療界認(rèn)為沒(méi)有意義不代表法律上沒(méi)有意義 ? 病歷記載需要在醫(yī)學(xué)和法律兩方面都嚴(yán)謹(jǐn) 《 病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范 》 新規(guī)定提示 一般習(xí)慣的改變 ? 時(shí)間記錄改為 24小時(shí)制 ? 門(mén)急診病歷也要使用藍(lán)黑、碳素墨水 ? “ 住院志 ” 改稱(chēng)為 “ 入院記錄 ” 一般習(xí)慣的改變 ? “診斷依據(jù)及鑒別診斷 ” 改為 “ 擬診討論 ” （內(nèi)容基本不變，鑒別診斷不拘形式） ? 病程記錄最長(zhǎng)間隔由 5天改為 3天 （遲延書(shū)寫(xiě)法律風(fēng)險(xiǎn)很大） 新增內(nèi)容要求 ? 對(duì) 《 急診留觀記錄 》 做出明確要求（ 15） 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點(diǎn)記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡(jiǎn)明扼要，并注明患者去向。 全國(guó)病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ? 對(duì)病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級(jí)病歷： ? （實(shí)習(xí)醫(yī)師代寫(xiě)視為缺入院記錄）； ? 。 發(fā)病以來(lái)一般情況內(nèi)容不完善 發(fā)病以來(lái)一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況 入院記錄 再入院病歷：認(rèn)為只要在我院再次入院即為再入院 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機(jī)構(gòu)時(shí)書(shū)寫(xiě)的記錄。 ：應(yīng)當(dāng)在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫(xiě)出本病例特征 ,包括陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。 死亡討論應(yīng)在患者死亡后 1周內(nèi)完成 謝 謝 ！ 。 ：提出具體的檢查及治療措施安排。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時(shí)間；現(xiàn)病史中要求首先對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行小結(jié)，然后再書(shū)寫(xiě)本次入院的現(xiàn)病史。 病歷首頁(yè) ：出生年月、現(xiàn)住址、確診日期、病理診斷、損傷中毒的外部因素、搶救 次、成功 次 有病理報(bào)告，病理診斷卻填 無(wú) ：腰椎病、呼吸衰竭、腦梗塞、復(fù)合外傷 入院記錄 ：不精煉： 不準(zhǔn)確：如腹痛一月、嘔吐一月 忽略癥狀，用病名描述 :如 ” 發(fā)現(xiàn)高血壓病 1年 ” 入院記錄 ： 對(duì)主要癥狀體征描述不到位：如腹痛、嘔吐、咯血、腫物、發(fā)熱等 伴隨疾病描述不規(guī)范：或混在現(xiàn)病史中一段描述，或?qū)懭爰韧罚徽_。進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進(jìn)修的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專(zhuān)業(yè)工作的實(shí)際情況認(rèn)定后書(shū)寫(xiě)病歷。醫(yī)生記錄 4pm血壓 80/60mmHg,給予 A,B,C三項(xiàng)治療措施；護(hù)士記錄 4pm血壓 70/50mmHg，給予 B,C,A三項(xiàng)治療措施。經(jīng)查醫(yī)生
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