病歷書寫規(guī)范與病歷質(zhì)量評比點評講座(參考版)
2024-10-19 02:25本頁面
【正文】 死亡討論應在患者死亡后 1周內(nèi)完成 謝 謝 ！ 。 ：提出具體的檢查及治療措施安排。 ：應當在對病史、體格檢查和輔助檢查進行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征 ,包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。主訴是記錄患者本次入院的主要癥狀 (或體征 )及持續(xù)時間；現(xiàn)病史中要求首先對本次住院前歷次有關住院診療經(jīng)過進行小結，然后再書寫本次入院的現(xiàn)病史。 發(fā)病以來一般情況內(nèi)容不完善 發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況 入院記錄 再入院病歷：認為只要在我院再次入院即為再入院 再次或多次入院記錄，是指患者因同一種疾病再次或多次住入同一醫(yī)療機構時書寫的記錄。 病歷首頁 ：出生年月、現(xiàn)住址、確診日期、病理診斷、損傷中毒的外部因素、搶救 次、成功 次 有病理報告，病理診斷卻填 無 ：腰椎病、呼吸衰竭、腦梗塞、復合外傷 入院記錄 ：不精煉： 不準確：如腹痛一月、嘔吐一月 忽略癥狀，用病名描述 :如 ” 發(fā)現(xiàn)高血壓病 1年 ” 入院記錄 ： 對主要癥狀體征描述不到位：如腹痛、嘔吐、咯血、腫物、發(fā)熱等 伴隨疾病描述不規(guī)范：或混在現(xiàn)病史中一段描述，或寫入既往史，均不正確。 全國病歷質(zhì)量評價標準 ? 對病歷中存在以下重大缺陷者病歷質(zhì)量屬丙級病歷： ? （實習醫(yī)師代寫視為缺入院記錄）； ? 。進修醫(yī)務人員應當由接收進修的醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。 后果 ? 自相矛盾的病歷容易被指 “ 偽造 ” ? 即使澄清偽造嫌疑，病歷也被指 “ 不可信 ” ? 病歷的法律證據(jù)效力喪失或減低 ? 醫(yī)方在訴訟中處于被動 警示 ? 病歷中同一事實由兩人以上分別記錄時必須事先核對記錄事項 ? 醫(yī)護記錄矛盾問題最突出 ? 醫(yī)療界認為沒有意義不代表法律上沒有意義 ? 病歷記載需要在醫(yī)學和法律兩方面都嚴謹 《 病歷書寫基本規(guī)范 》 新規(guī)定提示 一般習慣的改變 ? 時間記錄改為 24小時制 ? 門急診病歷也要使用藍黑、碳素墨水 ? “ 住院志 ” 改稱為 “ 入院記錄 ” 一般習慣的改變 ? “診斷依據(jù)及鑒別診斷 ” 改為 “ 擬診討論 ” （內(nèi)容基本不變，鑒別診斷不拘形式） ? 病程記錄最長間隔由 5天改為 3天 （遲延書寫法律風險很大） 新增內(nèi)容要求 ? 對 《 急診留觀記錄 》 做出明確要求（ 15） 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。醫(yī)生記錄 4pm血壓 80/60mmHg,給予 A,B,C三項治療措施；護士記錄 4pm血壓 70/50mmHg，給予 B,C,A三項治療措施。醫(yī)生的搶救記錄中的死亡時間是凌晨四點多，醫(yī)囑單“尸體料理”醫(yī)囑的時間是凌晨三點多，而病歷上粘貼的“直線心電圖”的時間是凌晨五點多。經(jīng)查醫(yī)生出于對自己的高標準要求而整理了病程記錄，患者是在住院期間趁醫(yī)務人員不注意偷偷復印的病程，但面對兩份形
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