【正文】 武安市第一人民醫(yī)院 入院診斷 武安市第一人民醫(yī)院 切口等級(jí)未填寫 武安市第一人民醫(yī)院 入院記錄中 有過敏史 前后矛盾 武安市第一人民醫(yī)院 空項(xiàng) 武安市第一人民醫(yī)院 缺治療 經(jīng)過 武安市第一人民醫(yī)院 應(yīng)為女性 武安市第一人民醫(yī)院 本人昏迷 不能陳述 武安市第一人民醫(yī)院 血型 填寫錯(cuò)誤 武安市第一人民醫(yī)院 武安市第一人民醫(yī)院 武安市第一人民醫(yī)院 武安市第一人民醫(yī)院 武安市第一人民醫(yī)院 武安市第一人民醫(yī)院 武安市第一人民醫(yī)院 武安市第一人民醫(yī)院 武安市第一人民醫(yī)院 謝謝！ 。 父母、兄弟、姐妹及子女的健康情況，有無與患者同樣的疾病，有無腫瘤、糖尿病、高血壓、精神障礙，有無與遺傳有關(guān)的疾病。并記錄計(jì)劃生育措施。生育情況按下列順序?qū)懨鳎鹤阍路置鋽?shù)－早產(chǎn)數(shù)－流產(chǎn)或人流數(shù)－存活數(shù)。若配偶死亡，應(yīng)寫明死亡原因及時(shí)間。 （ 4）有無冶游史，是否患過下疳及淋病等。 （ 3）職業(yè)、工種、勞動(dòng)保護(hù)情況及工作環(huán)境等。 個(gè)人史 （ 1）記錄出生、居留的地點(diǎn)和時(shí)間，應(yīng)注意疫源地和地方病流行區(qū)。 （ 7）肌肉骨骼系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)、肌肉的紅、腫、熱、疼和運(yùn)動(dòng)障礙、外傷、骨折史等。 （ 4）泌尿生殖系統(tǒng)：有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、腰痛、夜尿增多、顏面水腫史等。 武安市第一人民醫(yī)院 （ 2）循環(huán)系統(tǒng)：有無心慌、氣短、紫紺、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、昏厥、高血壓史等。 （ 3）有無預(yù)防接種史、外傷史、手術(shù)史、輸血史以及藥物、食物和其他接觸物過敏史等。 武安市第一人民醫(yī)院 （ 2）有無患過肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病及地方病和其他疾病，發(fā)病日期及診療情況。 既往史是指患者本次發(fā)病以前的健康及疾病情況，特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病。 （ 10）凡意外事件或可能涉及法律責(zé)任的傷害事故，應(yīng)詳細(xì)客觀記錄，絕不能主觀臆斷。 （ 8）凡與現(xiàn)疾病相關(guān)的病史，雖年代久遠(yuǎn)亦應(yīng)在此部分進(jìn)行描述。 武安市第一人民醫(yī)院 （ 7）發(fā)病以來的一般情況：簡(jiǎn)要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、飲食、食量、大小便、體重等情況。 （ 6）發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果，包括藥物的名稱、劑量及效果。 武安市第一人民醫(yī)院 （ 4）伴隨癥狀：記錄各種伴隨癥狀出現(xiàn)的時(shí)間、特點(diǎn)及其演變過程，各種伴隨癥狀之間，特別是與主要癥狀之間的相互關(guān)系。 （ 2）主要癥狀特點(diǎn)：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及程度。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。 主訴多于一項(xiàng)時(shí)，可按主次或發(fā)生時(shí)間的先后分別列出，如： “ 勞累后心慌氣短 2年，不能平臥 3天 ” 、 “ 上腹疼 5年，嘔血，便血 1天 ” 、“ 發(fā)熱伴尿頻、尿急、尿痛 2天 ” 、 “ 腹脹 1年，下肢浮腫 8個(gè)月，精神萎靡 10天 ” 等。 武安市第一人民醫(yī)院 （ 2）一般不以診斷或檢驗(yàn)結(jié)果為主訴內(nèi)容，但在確實(shí)沒有癥狀和體征的情況下，診斷名詞、異常檢查結(jié)果都可寫入主訴。主訴語言要簡(jiǎn)潔明了，詞語要規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)，盡量采用醫(yī)學(xué)術(shù)語，一般以不超過 20個(gè)漢字為宜。該病歷作為對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師、第一年住院醫(yī)師和研究生實(shí)習(xí)醫(yī)師教學(xué)、考核使用，可不在醫(yī)院病案室保存。由病案室編碼員填寫。剖宮產(chǎn)和妊娠合并其他疾病的都寫治愈或好轉(zhuǎn)。 “ 未治患者 ” 的概念是：指患者來院的主要目的因某種情況而未進(jìn)行處理的，如：冠心病患者想做搭橋手術(shù)，因有手術(shù)禁忌癥未做手術(shù)而出院者，計(jì) 武安市第一人民醫(yī)院 入 “ 其他 ” 。 如遇 “ 治愈、好轉(zhuǎn)、未愈 ” 不好界定時(shí)，可參照 《 病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn) 》 填寫。 未愈：指疾病經(jīng)治療后未見好轉(zhuǎn)（無變化）或惡化。如果疾病癥狀消失，功能只受到輕微的損害，仍可計(jì)為治愈，如：胃（息肉）病損切除術(shù)。 武安市第一人民醫(yī)院 治愈：指疾病經(jīng)治療后，疾病癥狀消失，功能完全恢復(fù)。醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按照衛(wèi)生部醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷。對(duì)于有多個(gè)疾病診斷的患者，就需要選擇主要診斷?？傊还艿结t(yī)院求醫(yī)者是否存在病理上或精神上的損害，凡醫(yī)院向其提供了醫(yī)療服務(wù)，他將被視為患者。每搶救一次應(yīng)書寫一次搶救記錄 武安市第一人民醫(yī)院 其他記錄的書寫時(shí)限 —死亡記錄 應(yīng)于患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成，不再書寫出院記錄 武安市第一人民醫(yī)院 其他記錄的書寫時(shí)限 —有創(chuàng)診療操作記錄 有創(chuàng)診療操作記錄是指在臨床診療活動(dòng)過程中進(jìn)行的各種診斷、 治療性操作（ 如胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等）的記錄，應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻由操作醫(yī)師書寫。（轉(zhuǎn)入 ICU的患者若仍歸原科室醫(yī)師管理，則不視為轉(zhuǎn)科，無須書寫轉(zhuǎn)科記錄，應(yīng)在病程記錄中詳細(xì)記載）。 武安市第一人民醫(yī)院 其他記錄的書寫時(shí)限 —交接班記錄 本科室內(nèi) 經(jīng)管醫(yī)師發(fā)生變更 交接時(shí)，應(yīng)在交班前由交班醫(yī)師完成交班記錄，接班記錄應(yīng)由接班醫(yī)師于接班后 24小時(shí)內(nèi)完成。 武安市第一人民醫(yī)院 討論記錄 —死亡病例討論 所有死亡病例均須進(jìn)行死亡病例討論。 ?出院診斷應(yīng)注重主次排列順序，主要診斷的選擇應(yīng)遵照 “ 對(duì)就診者健康危害最大、花費(fèi)醫(yī)療精力最多、住院時(shí)間最長(zhǎng)