【正文】 輔助檢查報告單的排序： 分類按檢查時間先后順序重新編碼， B超、 ECG、病理報告等至于實驗室檢驗報告之前 。 ? 第三十條 體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 ? 第二十九條 輔助檢查報告單是指患者住院期間所做各項檢驗、檢查結(jié)果的記錄。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。需要取消時，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容 ，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護(hù)士簽名等。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。 一式兩份 ， 一份交患方保存 ， 另一份歸病歷中保存 。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 第二十七條 病危 （ 重 ） 通知書 是指因患者病情危 、 重時 ， 由 經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師 向患者家屬告知病情 ，并由患方簽名的醫(yī)療文書 。 ? 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師 向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況， 并由患者簽署是否同意檢查、治療 的醫(yī)學(xué)文書。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前， 經(jīng)治醫(yī)師 向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署 是否同意輸血的 醫(yī)學(xué)文書。 ? 第二十四條 麻醉同意書是指麻醉前 ,麻醉醫(yī)師 向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況 ,并由患者簽署 是否同意麻醉意見 的醫(yī)學(xué)文書。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 ? 第二十三條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前， 經(jīng)治醫(yī)師 向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況，并由患者簽署 是否同意手術(shù) 的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括患者姓名 、 科別 、 住院病歷號 （ 或病案號 ） 、 床位號 、 頁碼 、 記錄日期和時間 、 出入液量 、 體溫 、 脈搏 、 呼吸 、 血壓等病情觀察 、 護(hù)理措施和效果 、護(hù)士簽名等 。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 二十三 ） 病重 （ 病危 ） 患者護(hù)理記錄 是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重 （ 病危 ） 患者住院期間護(hù)理過程的客觀記錄 。 注意事項 ?心電圖直線、死亡通知書、死亡報告書 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 二十二 ） 死亡病例討論記錄 是指在患者死亡 一周內(nèi) ， 由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持 ， 對死亡病例進(jìn)行討論 、 分析的記錄 。 內(nèi)容包括入院日期 、 死亡時間 、 入院情況 、 入院診斷 、診療經(jīng)過 （ 重點記錄病情演變 、 搶救經(jīng)過 ） 、 死亡原因 、 死亡診斷等 。 內(nèi)容主要包括入院日期 、 出院日期 、 入院情況 、 入院診斷 、診療經(jīng)過 、 出院診斷 、 出院情況 、 出院醫(yī)囑 、 醫(yī)師簽名等 。 內(nèi)容包括姓名 、 性別 、 年齡 、 科別 、 病案號 ， 患者一般情況 、 麻醉恢復(fù)情況 、清醒時間 、 術(shù)后醫(yī)囑 、 是否拔除氣管插管等 ， 如有特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄 ， 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 十九 ） 麻醉術(shù)后訪視記錄 是指麻醉實施后 ， 由麻醉醫(yī)師對術(shù)后患者麻醉恢復(fù)情況進(jìn)行訪視的記錄 。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 十八 ） 術(shù)后首次病程記錄 是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者 術(shù)后即時完成 的病程記錄 。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 十七 ） 手術(shù)清點記錄 （ 手術(shù)護(hù)理記錄 ） 是指 巡回護(hù)士 對手術(shù)患者術(shù)中所用血液 、 器械 、 敷料等的記錄 ， 應(yīng)當(dāng)在手術(shù)結(jié)束后即時完成 。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 十六 ） 手術(shù)安全核查記錄 是指由手術(shù)醫(yī)師 、 麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方 ， 在麻醉實施前 、 手術(shù)開始前和病人離室前 ， 共同對病人身份 、 手術(shù)部位 、 手術(shù)方式 、麻醉及手術(shù)風(fēng)險 、 手術(shù)使用物品清點等內(nèi)容進(jìn)行核對的記錄 ， 輸血的病人還應(yīng)對血型 、 用血量進(jìn)行核對 。 特殊情況下由第一助手書寫時 ，應(yīng)有手術(shù)者簽名 。 麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫 ， 內(nèi)容包括患者一般情況 、 術(shù)前特殊情況 、 麻醉前用藥 、 術(shù)前診斷 、 術(shù)中診斷 、 手術(shù)方式及日期 、 麻醉方式 、 麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間 、 麻醉期間 用藥名稱 、 方式及劑量 、 麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理 、 手術(shù)起止時間 、 麻醉醫(yī)師簽名等 。 內(nèi)容包括姓名 、 性別 、 年齡 、科別 、 病案號 ， 患者一般情況 、 簡要病史 、 與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果 、 擬行手術(shù)方式 、 擬行麻醉方式 、 麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題 、 術(shù)前麻醉醫(yī)囑 、 麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期 。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 十三 ） 麻醉術(shù)前訪視記錄 是指在麻醉實施前 ， 由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進(jìn)行風(fēng)險評估的記錄 。 病歷書寫基本規(guī)范 第三章 住院病歷書寫內(nèi)容及要求 病程記錄的要求及內(nèi)容 （ 十二 ） 術(shù)前討論記錄 是指 因患者病情較重或手術(shù)難度較大 ， 手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下 ， 對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論 。 病歷書寫基本規(guī)范