【正文】 ? 練好內(nèi)功，提高自我 ? 端正病歷書寫態(tài)度 ? 增強保護意識，嚴(yán)格按照規(guī)范格式和內(nèi)容書寫病歷。 我部于 2022年頒布的 《 病歷書寫基本規(guī)范 （ 試行 ）》 （ 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕190號 ） 同時廢止 。 ? 第三十七條 電子病歷基本規(guī)范由衛(wèi)生部另行制定 。 ? 第三十五條 特殊檢查 、 特殊治療按照《 醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則 》 （ 1994年衛(wèi)生部令第 35號 ） 有關(guān)規(guī)定執(zhí)行 。 ? 第三十五條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范另行制定 。 ? 對打印病歷的書寫要求等同于紙面病歷 ? 機打病歷不能降低要求 ? 絕不允許病歷僅存在電腦中（等于沒寫） Page 72 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對照及解讀 ? 第四章 其他 ? 第三十三條 住院病案首頁應(yīng)當(dāng)按照 《 衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知 》 （ 衛(wèi)醫(yī)發(fā) 〔 2022〕286號 ） 的規(guī)定書寫 。 Page 71 ? 規(guī)范應(yīng)用病案模塊，避免簡單、隨意地拷貝。 打印字跡應(yīng)清楚易認(rèn) ， 符合病歷保存期限和復(fù)印的要求 。打印病歷應(yīng)當(dāng)按照本規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印 ， 由相應(yīng)醫(yī)務(wù)人員手寫簽名 。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 內(nèi)容包括患者姓名 、性別 、 年齡 、 住院病歷號 （ 或病案號 ） 、 檢查項目 、 檢查結(jié)果 、 報告日期 、 報告人員簽名或者印章等 。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。 內(nèi)容包括患者姓名 、 性別 、 年齡 、 住院病歷號 （ 或病案號 ） 、 檢查項目 、 檢查結(jié)果 、 報告日期 、 報告人員簽名或者印章等 。 搶救結(jié)束后 ， 醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑 。 ? 一般情況下 ， 醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑 。醫(yī)囑不得涂改 。 ? 醫(yī)囑內(nèi)容及起始 、 停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫 。 長期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫(yī)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時間、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名。 臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間 、 臨時醫(yī)囑內(nèi)容 、 醫(yī)師簽名 、 執(zhí)行時間 、 執(zhí)行護士簽名等 。 醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單 。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實補記醫(yī)囑。 一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。 醫(yī)囑不得涂改。 醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。一式兩份，一份交患方保存，另一份歸病歷中保存。 Page 66 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對照及解讀 ? 第二十七條 病危（重）通知書是指因患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。 Page 65 ? 特殊檢查，特殊治療： 《 醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細則 》 第88條： ? 特殊檢查、特殊治療：是指具有下列情形之一的診斷、治療活動： （一）有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療； （二）由于患者體質(zhì)特殊或者病情危篤，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療； （三）臨床試驗性檢查和治療； （四）收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負(fù)擔(dān)的檢查和治療。 ? 第二十六條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署 是否 同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。（新加） Page 64 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對照及解讀 ? 第二十五條 特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署同意檢查、治療的醫(yī)學(xué)文書。 ） Page 63 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對照及解讀 ? 第二十五條 輸血治療知情同意書是指輸血前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知輸血的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意輸血的醫(yī)學(xué)文書。 內(nèi)容包括患者姓名 、 性別 、 年齡 、 病案號 、科別 、 術(shù)前診斷 、 擬行手術(shù)方式 、擬行麻醉方式 ， 患者基礎(chǔ)疾病及可能對麻醉產(chǎn)生影響的特殊情況 ， 麻醉中擬行的有創(chuàng)操作和監(jiān)測 ， 麻醉風(fēng)險 、 可能發(fā)生的并發(fā)癥及意外情況 ， 患者簽署意見并簽名 、 麻醉醫(yī)師簽名并填寫日期 。 ? （ 更重視患方參與醫(yī)療決策的權(quán)利 ，在是否同意進行相關(guān)治療上 ， 病人擁有充分的選擇權(quán) ， 這是對患者知情同意權(quán)充分尊重的表現(xiàn) 。 ? 第二十三 手術(shù)同意書是指手術(shù)前 ，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況 ， 并由患者簽署是否同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書 。 Page 61 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對照及解讀 ? 第二十四條 手術(shù)同意書是指手術(shù)前 ，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知擬施手術(shù)的相關(guān)情況 ， 并由患者簽署同意手術(shù)的醫(yī)學(xué)文書 。 內(nèi)容包括患者姓名 、 科別 、住院病歷號 （ 或病案號 ） 、 床位號 、頁碼 、 記錄日期和時間 、 出入液量 、體溫 、 脈搏 、 呼吸 、 血壓等病情觀察 、 護理措施和效果 、 護士簽名等 。 ? （ 二十三 ） 病重 （ 病危 ） 患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重 （ 病危 ） 患者住院期間護理過程的客觀記錄 。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。危重患者護理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o理特點書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、病情觀察情況、護理措施和效果、護士簽名等。 Page 60 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對照及解讀 ? 第三十二條 護理記錄分為一般患者護理記錄和危重患者護理記錄。 ? （二十二） 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。 Page 59 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對照及解讀 ? 第二十八條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。這些問題的原因是醫(yī)務(wù)人員在患者入院時就把出院記錄寫好了，情況變化后也未核查就交與患方。 出院醫(yī)囑與患者住院情況不符。 Page 58 出院記錄中常見問題： 出院醫(yī)囑不具體。 內(nèi)容包括入院日期 、 死亡時間 、 入院情況 、 入院診斷 、 診療經(jīng)過 （ 重點記錄病情演變 、 搶救經(jīng)過 ） 、 死亡原因 、 死亡診斷等 。內(nèi)容主要包括入院日期 、 出院日期 、入院情況 、 入院診斷 、 診療經(jīng)過 、出院診斷 、 出院情況 、 出院醫(yī)囑 、醫(yī)師簽名等 。記錄死亡時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 ? 第二十七條 死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24小時內(nèi)完成。（新加） Page 57 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對照及解讀 ? 第二十六條 出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié) ， 應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24小時內(nèi)完成 。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風(fēng)險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。內(nèi)容包括手術(shù)時間、術(shù)中診斷、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡要經(jīng)過、術(shù)后處理措施、術(shù)后應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項等。手術(shù)清點記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。手術(shù)護理記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱、術(shù)中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術(shù)器械護士簽名等。 院長，分管副院長行政撤職，主刀醫(yī)生和管床醫(yī)生開除留用，停止執(zhí)業(yè)一年。原因：管床醫(yī)生錯將“右股骨粗隆間骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”寫成“左股骨粗隆間骨折開放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)”。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認(rèn)并簽字。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。 ? （十五）手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時內(nèi)完成。特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有手術(shù)者簽名。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、 術(shù)前特殊情況、（新加） 麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)方式及日期、麻醉方式、 麻醉誘導(dǎo)及各項操作開始及結(jié)束時間、（新加） 麻醉期間用藥 名稱、方式及劑量、麻醉期間特殊或突發(fā)情況及處理、（新加） 手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉記錄應(yīng)當(dāng)另頁書寫，內(nèi)容包括患者一般情況、麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、手術(shù)起止時間、麻醉醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問題、術(shù)前麻醉醫(yī)囑、麻醉醫(yī)師簽字并填寫日期。 Page 49 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對照及解讀 ? （十三）麻醉術(shù)前訪視記錄是指在麻醉實施前，由麻醉醫(yī)師對患者擬施麻醉進行風(fēng)險評估的記錄。 ? （十二）術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論。 Page 48 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對照及解讀 ? （十一） 術(shù)前討論記錄是指因患者病情較重或手術(shù)難度較大，手術(shù)前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術(shù)方式和術(shù)中可能出現(xiàn)的問題及應(yīng)對措施所作的討論記錄。 內(nèi)容包括簡要病情 、 術(shù)前診斷 、 手術(shù)指征 、 擬施手術(shù)名稱和方式 、 擬施麻醉方式 、 注意事項 ， 并記錄手術(shù)者術(shù)前查看患者相關(guān)情況等 。內(nèi)容包括簡要病情、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)名稱和方式、擬施麻醉方式、注意事項等。 申請會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見執(zhí)行情況 。 常規(guī)會診意見記錄應(yīng)當(dāng)由會診醫(yī)師在會診申請發(fā)出后 48小時內(nèi)完成 ， 急會診時會診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會診申請發(fā)出后 10分鐘內(nèi)到場 ，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄 。 內(nèi)容包括申請會診記錄和會診意見記錄 。 ? （ 十 ） 會診記錄 （ 含會診意見 ） 是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時 ， 分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄 。申請會診記錄應(yīng)當(dāng)簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。 （ 新加 ！注意是操作醫(yī)師簽名 ） Page 46 2022年版與 2022年版《病歷書寫基本規(guī)范》對照及解讀 ? （九） 會診記錄（含會診意見）是指患者在住院期間需要其他科室或者其他醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。 應(yīng)當(dāng)在操作完成后即刻書寫 。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 因搶救急?；颊?，未能及時書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。記錄搶救時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 Page 44 2022