最新病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范解讀(參考版)
2025-04-20 22:43本頁(yè)面
【正文】 P6 腫瘤內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求。P5 內(nèi)分泌科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求。P3 血液內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求。P1 心血管內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求。資料來(lái)源：最新病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范解讀《2011年第一版》P165—P1752017年11月17日編印注：因人力有限、編印倉(cāng)促、錯(cuò)誤之處敬請(qǐng)諒解。（三）輔助檢查 除常用的實(shí)驗(yàn)室檢查、X線檢查、細(xì)胞和組織病理學(xué)檢查外，根據(jù)病情需要，可采用X線各種造影術(shù)（腔道、血管、淋巴、充氣等造影）以及超聲波、內(nèi)鏡、放射性核素、CT、磁共振、液晶圖像、免疫學(xué)等檢查。 ：尤其是頸部，腋下、腹股溝部。（二）體格檢查 腫瘤的部位、大小、數(shù)量、形狀、表面光滑度、質(zhì)地、壓痛、活動(dòng)度及與周圍組織器官的關(guān)系等。八、片瘤內(nèi)科病歷書(shū)寫(xiě)的重點(diǎn)要求（一）病史對(duì)某些進(jìn)行性癥狀，如腫塊，疼痛、潰瘍、發(fā)熱、消瘦、納差、貧血、黃疸等應(yīng)詳細(xì)詢同，尤以中年以上患者更應(yīng)警惕。 ：腦閃爍圖、局部腦血流流量測(cè)定。 ：腦電圖、腦血流圖、腦誘發(fā)電位、肌電圖、神經(jīng)與肌肉電刺激檢查。包括腰椎穿刺初測(cè)壓力，腦脊液裸眼所見(jiàn)表觀。（三）輔助檢查 按病情需要進(jìn)行。 有無(wú)頸部抵抗Kernig 征、Brudzinski征。 （3）維體束征：Hoffmann征，Rossolimo 征，Babinski征，Chaddock征，Oppenheim征，Cordon征。 （1）淺反射：腹壁反射（上、中、下、）、提睪反射、肛門(mén)反射（左右）。 （2）深感覺(jué)：運(yùn)功覺(jué)、音叉振動(dòng)覺(jué)和關(guān)節(jié)位置覺(jué)（正常、減退、消失）。步態(tài)（痙攣步態(tài)、偏癱步態(tài)、垂足步態(tài)、慌張步態(tài)、鴨步等）。不自主運(yùn)動(dòng)的類型（舞蹈樣動(dòng)作、手足徐動(dòng)、抽搐、痙攣、震顫等）、部位（單肢、偏身、雙上肢、四肢、頭面部等）。 （8）副神經(jīng)：聳肩、轉(zhuǎn)頸（左右、是否對(duì)稱有力） （9）舌下神經(jīng)：舌在口內(nèi)的位置、伸舌偏向（左右）、舌肌纖顫（左右）、舌肌萎縮（左右）。 （7）舌咽、迷走神經(jīng)：發(fā)音（正常、嘶?。④涬窦皯矣捍梗ㄓ辛?、居中、力弱、偏向左右），咽反射（存在、遲飩、消失），舌后三分之一的一般感覺(jué)（正常、減退、消失）。 （5）面神經(jīng)：運(yùn)動(dòng)：眼裂（大小、對(duì)稱性），口角低垂，鼻唇溝對(duì)稱否，鼓腮是否漏氣，閉目、皺額有無(wú)額紋變淺或消失，有無(wú)面肌抽搐；味覺(jué)：正常、減退、消失。 （3）動(dòng)眼、滑車、外展神經(jīng)：有無(wú)眼險(xiǎn)下垂（左右）、眼球位置（凹、凸、斜視、同向偏斜）、瞳2孔（大小、形狀、對(duì)稱性）、對(duì)光反射（直接、間接）和調(diào)節(jié)反射、眼球震顫、復(fù)視等。 （1）嗅神經(jīng)：正常、遲鈍、消失、過(guò)敏。 有無(wú)大小，形狀異常，有無(wú)局部突出、壓痛、顱骨裂縫增寬、腫塊等；對(duì)嬰幼兒尤需注意有無(wú)囪門(mén)膨隆及顱縫分離。語(yǔ)言是否清楚、有無(wú)語(yǔ)言不流利、語(yǔ)言含糊不清或徐緩，可否聽(tīng)懂語(yǔ)言，有無(wú)口吃、失語(yǔ)（運(yùn)動(dòng)性、感覺(jué)性、混合性、命名性）。 意識(shí)（清醒、嗜睡、昏睡、模糊、譫妄狀態(tài)、朦朧、漫游性自動(dòng)癥、淺昏迷、中度昏迷、深昏迷等）。包括：一般狀態(tài)、腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)功能、感覺(jué)功能、神經(jīng)反射等。 有無(wú)類似病史，其他神經(jīng)及精神病史，有無(wú)近親婚配，有無(wú)遺傳性疾病史。 注意左右利手，煙酒嗜好，有無(wú)有毒物質(zhì)引起的慢性或急性中毒的職業(yè)、環(huán)境及其他因素存在，是否服用過(guò)某種藥物（違禁毒品）。 （9）發(fā)熱：病前有無(wú)發(fā)熱及其變動(dòng)規(guī)律，發(fā)熱是在疾病早期還是在病程中。 （8）睡眠障礙：有無(wú)嗜睡、不眠、不易入睡或睡后易醒以及醒后難以再入睡等情況，每天睡幾小時(shí)、睡眠深度，有無(wú)妨礙睡眠的各種因素如情緒低落、抑郁、煩躁等，與應(yīng)用精神刺激性成分如酒精、咖啡、吸食違禁毒品等有無(wú)相關(guān)。 （6）癱瘓：起病緩急、部位、程度、發(fā)展過(guò)程，伴隨癥狀（發(fā)熱、疼痛、麻木、括約肌功能障礙、意識(shí)障礙、失語(yǔ)等）。 （4）抽搐：最初起病年齡、發(fā)作時(shí)間、頻率，發(fā)作情況（全身性、局限性），有無(wú)先兆、誘因，發(fā)作時(shí)意識(shí)，件隨癥狀（有無(wú)眼、頸、軀干向一側(cè)旋轉(zhuǎn)；有無(wú)跌傷、舌咬破、尿失禁等）間歇期的情況，發(fā)作后能否記憶，過(guò)去相關(guān)治療情況、效果及副作用等。 （2）視力障礙：是復(fù)視，還是視野缺損、視力減退或眼部本身的疾病。并初步評(píng)估有利于安排檢查的計(jì)劃及著重檢查的內(nèi)容。病程各階段的既往診治情況。 是主訴的注釋和延伸。 。 ，激素或其代謝產(chǎn)物的測(cè)定、血電解質(zhì)及鈣、磷水平測(cè)定。 ，雙手有無(wú)震顫，肌張力、感覺(jué)、生理反射有無(wú)異常。 ：有無(wú)溢乳和塊狀物，心臟聽(tīng)診情況，腹部外觀和有無(wú)腫塊。 （是彌漫性還是結(jié)節(jié)性腫大），質(zhì)地如何，有無(wú)壓痛、震顏和血管雜音；甲狀腺有無(wú)腫塊，其大小、質(zhì)地、部位等。精神狀態(tài)、毛發(fā)分布，有無(wú)特殊面容及體型。 有無(wú)類似疾病史或先天性遺傳性疾病，有無(wú)糖尿病、甲狀腺疾病、侏儒癥或肥胖癥等病史，父母是否近親結(jié)婚。 有無(wú)精神創(chuàng)傷、過(guò)度緊張及頭顱手術(shù)、外傷史，有無(wú)甲狀腺手術(shù)及放射性核素治療史，有無(wú)結(jié)核病、高血壓、腫瘤和自身免疫性疾病史。有無(wú)骨折、骨痛、
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