病歷書寫基本規(guī)范試題(參考版)
2024-10-05 08:37本頁面
【正文】 ③、診斷明確者可以不寫鑒別診斷。首次病程記錄與以往有何不同之處？病歷書寫基本規(guī)范考核試題答：①、細(xì)化了首次病程記錄中病例特點，擬診討論（診斷依據(jù)與鑒別診斷），診療計劃的內(nèi)容。④、對于一個復(fù)雜的疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后。②、嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后。二、簡答題：出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？答：入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。病歷書寫的基本原則：客觀，真實，準(zhǔn)確，及時，完整，規(guī)范。既往史內(nèi)容：包括一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或 藥物過敏史 等。⑧、病案首頁：患者出院或者死亡24 小時內(nèi)完成。⑥、死亡病例討論記錄：患者死亡1周內(nèi)完成。④、入院記錄、出院記錄、手術(shù)記錄、轉(zhuǎn)科記錄要求：24 小時內(nèi)完成。②、搶救記錄：搶救結(jié)束后 6小時內(nèi)。二、簡答題：出院記錄內(nèi)容主要包括哪些？疾病診斷的書寫順序？有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？病歷書寫基本規(guī)范考核試題一、填空題：醫(yī)師書寫病歷及簽署有關(guān)醫(yī)學(xué)證明文件，必須（親自診查，調(diào)查），并按照規(guī)定及時書寫相關(guān)醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造或者醫(yī)學(xué)文書及相關(guān)資料。診斷應(yīng)盡可能包括病因診斷、疾病的分型與分期、并發(fā)癥的診斷和伴發(fā)疾病診斷。手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)由 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應(yīng)有 簽名。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 小時內(nèi)歸入病歷。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄： 小時內(nèi)完成。③、首次病程記錄： 小時內(nèi)。各種病歷資料完成的時限①、門（急）診病歷：。應(yīng)當(dāng)書寫()病歷。、分析的記錄，應(yīng)在患者死亡()周內(nèi)完成，由()主持。、手術(shù)方式、手術(shù)經(jīng)過及術(shù)后注意事項，并由（）簽名。()小時內(nèi)，由()醫(yī)師或（）醫(yī)師書寫。（）小時據(jù)實補(bǔ)記。、性別、年齡、職業(yè) ，工作單位或住所 、入院日期、主訴、現(xiàn)病史、既往史、過敏史、家族史、系統(tǒng)回顧，女病人月經(jīng)史、生育史等、本科所見、化驗檢查、特殊檢查、小結(jié)、初步診斷、治療處理意見等()。 （錄）的書[X寫應(yīng)型（題)]。 ()、完整 、準(zhǔn)確 、整潔 ()。 : 病程記錄一般應(yīng)每天記錄一次員，應(yīng)重危（病 員和驟然惡)化病。A、科主任 B、副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師 C、主治醫(yī)師 D、住院醫(yī)師 E、進(jìn)修人員階段小結(jié)是指患者住院時間較長,等.（）A、入院日期 B、入院情況 C、診療經(jīng)過 D、目前診斷 E、診療計劃有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容包括（）A、操作名稱 B、操作步驟 C、有無不良反應(yīng) D、術(shù)后注重事項 E、操作醫(yī)師簽名第四篇：病
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