病歷書寫基本規(guī)范試題-wenkub
2024-10-05 08 本頁面
【正文】 辨、粘、涂等方法去除原來的字跡有關(guān)現(xiàn)病史描述正確的是E 、演變、診療等方面的詳細(xì)情況、主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果,以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料 有關(guān)醫(yī)囑描述錯(cuò)誤的是C 、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫、清楚，需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名二、簡述題（二選一）根據(jù)上海市病歷質(zhì)控要求，住院病歷排列順序（運(yùn)行病歷）？ v v v v v v v v v v v v v v v v v v 體溫單（按日期先后倒排）醫(yī)囑記錄單（按日期先后倒排）入院記錄、大病歷病程記錄（按日期先后排）各類病情評估表、手術(shù)評估表 術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論記錄單 手術(shù)記錄、麻醉記錄會診記錄（按日期先后倒排）告知委托書手術(shù)同意書、麻醉同意書 特殊治療同意書及記錄單 其他知情同意書 一般檢查報(bào)告黏貼單 特殊檢查報(bào)告黏貼單 其他輔助檢查單 病歷質(zhì)量自查 護(hù)理記錄 住院病歷首頁根據(jù)上海市病歷質(zhì)控要求，出院病歷排序（終末病歷）？v 住院病歷首頁v 出院記錄或死亡記錄 v 入院記錄、大病歷v 病程記錄（按日期先后排）v 各類病情評估表、手術(shù)評估表 v 會診記錄（按日期先后排）v 告知委托書v 手術(shù)同意書、麻醉同意書 v 手術(shù)記錄、麻醉記錄 v 住院病歷首頁v 出院記錄或死亡記錄 v 入院記錄、大病歷v 病程記錄（按日期先后排）v 各類病情評估表、手術(shù)評估表 v 會診記錄（按日期先后排）v 告知委托書v 手術(shù)同意書、麻醉同意書 v 手術(shù)記錄、麻醉記錄第二篇：病歷書寫基本規(guī)范試題病歷書寫基本規(guī)范姓名 科室 分?jǐn)?shù) 填空題（100分）現(xiàn)病史是指患者本次疾病的（）、（）、（）等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時(shí)間順序書寫。疑難病例討論記錄是指由（）以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持、召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。醫(yī)療告知的形式包括的（）、（）、（）。（）A、1 B、2 C、3 D、5主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 小時(shí)內(nèi)完成。（）A、1 B、2 C、3 D、4出院記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對患者此次住院期間診療情況的總結(jié)，應(yīng)當(dāng)在患者出院后小時(shí)內(nèi)完成。（）A、12 B、24 C、36 D、48藥物醫(yī)囑的順序。（）A、10 B、15 C、20 D、301記錄死亡的時(shí)間應(yīng)當(dāng)記錄到，死亡時(shí)間在病歷中一致。（）A、12小時(shí) B、24小時(shí) C、36小時(shí) D、48小時(shí)二、多選題：（每題5分）病歷書寫應(yīng)當(dāng)。（）A、入院記錄 B、出院記錄 C、手術(shù)記錄 D、轉(zhuǎn)科記錄 E、首程記錄病危（重）通知書是指因患者病情危、重時(shí)，由 可向患者家屬告知病情，并由患方簽名的醫(yī)療文書。
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