【正文】 (六)體格檢查應當按照系統(tǒng)循序進行書寫。女性患者記錄初潮年齡、行經(jīng)期天數(shù)、間隔天數(shù)、末次月經(jīng)時間(或閉經(jīng)年齡)，月經(jīng)量、痛經(jīng)及生育等情況。：記錄出生地及長期居留地，生活習慣及有無煙、酒、藥物等嗜好，職業(yè)與工作條件及有無工業(yè)毒物、粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，有無冶游史。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等。與本次疾病雖無緊密關系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。對患者提供的藥名、診斷和手術名稱需加引號(“”)以示區(qū)別。：記錄伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關系。：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能的原因或誘因。(三)現(xiàn)病史是指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細情況，應當按時間順序書寫。(一)患者一般情況包括姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、出生地、職業(yè)、入院時間、記錄時間、病史陳述者。入院記錄、再次或多次入院記錄應當于患者入院后24小時內(nèi)完成；24小時內(nèi)入出院記錄應當于患者出院后24小時內(nèi)完成，24小時內(nèi)入院死亡記錄應當于患者死亡后24小時內(nèi)完成。第十七條 入院記錄是指患者入院后，由經(jīng)治醫(yī)師通過問診、查體、輔助檢查獲得有關資料，并對這些資料歸納分析書寫而成的記錄。門(急)診搶救記錄書寫內(nèi)容及要求按照住院病歷搶救記錄書寫內(nèi)容及要求執(zhí)行。第十五條 急診留觀記錄是急診患者因病情需要留院觀察期間的記錄，重點記錄觀察期間病情變化和診療措施，記錄簡明扼要，并注明患者去向。急診病歷書寫就診時間應當具體到分鐘。初診病歷記錄書寫內(nèi)容應當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史，陽性體征、必要的陰性體征和輔助檢查結果，診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。門診手冊封面內(nèi)容應當包括患者姓名、性別、年齡、工作單位或住址、藥物過敏史等項目。第二章 門(急)診病歷書寫內(nèi)容及要求第十一條 門(急)診病歷內(nèi)容包括門(急)診病歷首頁(門(急)診手冊封面)、病歷記錄、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學影像檢查資料等。因實施保護性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者近親屬，由患者近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。第十條 對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應當由患者本人簽署知情同意書。進修醫(yī)務人員由醫(yī)療機構根據(jù)其勝任本專業(yè)工作實際情況認定后書寫病歷。第八條 病歷應當按照規(guī)定的內(nèi)容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。第六條 病歷書寫應規(guī)范使用醫(yī)學術語，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。第三條 病歷書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范?？傉摪ㄋ幬镒饔?、不良反應、藥物應總論一、合理使用藥物的概述二、關于開具處方的一些管理規(guī)定 第一章 抗微生物藥 第二章 抗寄生蟲病藥 第三章 麻醉藥第四章 鎮(zhèn)痛、解熱、抗炎、抗風濕、抗痛風藥 第五章 神經(jīng)系統(tǒng)用藥 第六章 治療精神障礙藥 第七章 心血管系統(tǒng)用藥 第八章 呼吸系統(tǒng)用藥第九章 消化系統(tǒng)用藥 第十章 泌尿系統(tǒng)用藥 第十一章 血液系統(tǒng)用藥 第十二章 激素及影響內(nèi)分泌藥 第十三章 抗變態(tài)反應藥 第十四章 免疫系統(tǒng)用藥 第十五章 維生素、礦物質(zhì)類藥 第十七章 解毒藥 第十八章 生物制品 第十九章 診斷用藥第二十章 皮膚科用藥 第二十一章 眼科用藥 第二十二章 耳鼻喉科用藥 第二十三章 婦產(chǎn)科用藥 第二十四章 計劃生育用藥 附錄一 《處方管理辦法》 附錄二 處方常用拉丁文縮寫 附錄四 兒童藥物劑量計算 附錄五 抗菌藥物在特殊人群應用 附錄六 藥代動力學符號注釋 附錄七 相關名詞英文縮寫第十六章 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)及酸堿平衡藥附錄三藥物的妊娠安全性分類表國家基本藥物臨床應用指南（化學藥品和生物制品）人民衛(wèi)生出版社 定價：33元第一章 急診及危重癥 第二章 感染性疾病 第三章 呼吸系統(tǒng)疾病 第四章 消化系統(tǒng)疾病 第五章 心血管系統(tǒng)疾病 第六章 血液系統(tǒng)疾病第七章 內(nèi)分泌和代謝性疾病 第八章神經(jīng)系統(tǒng)疾病 第九章精神障礙第十章 風濕免疫性疾病 第十一章 急性中毒第十二章 皮膚科疾病第十三章 泌尿系統(tǒng)與腎臟疾病 第十四章 骨科疾病第十五章 婦產(chǎn)科疾病與計劃生育 第十六章 耳鼻咽喉科疾病 第十七章 眼科疾病 第十八章 口腔疾病附錄一 肺結核的化學治療摘自《中國結核病防治規(guī)劃實施工作指南》附錄二 國家免費提供的抗病毒藥物及一線治療方案摘自《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》附錄三 抗瘧藥使用原則和用藥方案摘自《抗瘧藥使用原則和用藥方案》修訂稿 本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵***01065456964（傳真）第五篇：病歷書寫基本規(guī)范血液科病歷書寫基本規(guī)范第一章 基本要求第一條 病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門(急)診病歷和住院病歷。應用等。其項（化學藥品和生物制品）》2009版基層部分收目包括通用名稱、藥理學、適應證、禁忌證、不良反應、注意事項、藥物相互作用、用法載的藥物排列順序進行編寫，由前言、用量、制劑和規(guī)格等。各論在各章節(jié)起始，針對該類藥物或個別藥物品種在作用或人民衛(wèi)生出版社 定應用方面的共性和特性，并結合與該類藥有關疾病關系密切的選藥、用藥、不良反應等問價：該書是根據(jù)《國家基本藥物目錄題進行簡明扼要、突出重點地敘述。第四篇：病歷書寫基本規(guī)范病歷書寫基本規(guī)范(2010年版)國家衛(wèi)生部醫(yī)政司 編衛(wèi)生部關于印發(fā)《病歷書寫基本規(guī)范》的通知 病歷書寫基本規(guī)范第一章 概論第一節(jié) 病歷和病案的概念及歷史第二節(jié) 病歷的作用和意義第三節(jié) 病歷的分類及組成第四節(jié) 病歷書寫的原則及基本要求第五節(jié) 病歷書寫規(guī)范對既往病歷書寫要求的改進 第二章 門（急）診病歷書寫要求與示例 第三章 住院病歷書寫要求第四章 ?？迫朐河涗洉鴮懸笈c示例 第五章 病程記錄書寫要求與示例 第六章 手術科室相關記錄第七章 其他記錄書寫要求與示例 第八章 病歷首頁的書寫要求及格式 第九章 知情同意書寫要求 第十章 醫(yī)囑第十一章 護理文書第十二章 輔助檢查申請表和報告單 第十三章 醫(yī)療預防保健文書書寫 第十四章 病歷排列與整理第十五章 醫(yī)療事故（糾紛）鑒定意見書的書寫 第十六章 病歷檔案管理 第十七章 處方第十八章 病歷質(zhì)量考證方法及標準科學出版社 定價:本中心書籍先書后款，量大從優(yōu)，望廣大用書單位踴躍征訂！聯(lián)系人：鄧涵 *** 01065456964（傳真）臨床技術操作規(guī)范臨床技術操作規(guī)范：口腔醫(yī)學分冊 臨床技術操作規(guī)范：兒科學分冊臨床技術操作規(guī)范：腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學分冊 臨床技術操作規(guī)范：神經(jīng)外科分冊定價 55 22 50 65 臨床技術操作規(guī)范：婦產(chǎn)科分冊 臨床技術操作規(guī)范：手外科分冊 臨床技術操作規(guī)范：心血管病學分冊 臨床技術操作規(guī)范：放射腫瘤學分冊 臨床技術操作規(guī)范：整形外科分冊 臨床技術操作規(guī)范：燒傷分冊臨床技術操作規(guī)范：泌尿外科分冊 臨床技術操作規(guī)范：普通外科分冊 臨床技術操作規(guī)范：護理分冊 臨床技術操作規(guī)范：結核病分冊 臨床技術操作規(guī)范：神經(jīng)病學分冊 臨床技術操作規(guī)范：超聲醫(yī)學分冊 臨床技術操作規(guī)范：計劃生育學分冊 臨床技術操作規(guī)范：呼吸病學分冊 臨床技術操作規(guī)范：核醫(yī)學分冊 臨床技術操作規(guī)范：小兒外科學分冊 臨床技術操作規(guī)范：消化內(nèi)鏡學分冊 臨床技術操作規(guī)范：疼痛學分冊 臨床技術操作規(guī)范：眼科學分冊 臨床技術操作規(guī)范：腫瘤學分冊 臨床技術操作規(guī)范：精神病學分冊臨床技術操作規(guī)范：物理醫(yī)學與康復學分冊 臨床技術操作規(guī)范：病理學分冊 臨床技術操作規(guī)范：美容醫(yī)學分冊 臨床技術操作規(guī)范：影像技術分冊臨床技術操作規(guī)范：皮膚病與性病分冊臨床技術操作規(guī)范：耳鼻咽喉頭頸外科分冊 臨床技術操作規(guī)范：心電生理和起博分冊 臨床技術操作規(guī)范：心血管外科學分冊 臨床技術操作規(guī)范：重癥醫(yī)學分冊 臨床技術操作規(guī)范：麻醉學分冊 臨床技術操作規(guī)范：胸外科學分冊 臨床技術操作規(guī)范：腎臟病學分冊人民軍醫(yī)出版社（37分冊）68 36 39 33 15 32 75 39 27 35 38 20 45 45 40 25 68 76 42 33 60 45 60 48 36 95 75 88 129 92 68 591915醫(yī)學臨床三基訓練 醫(yī)師分冊(第四版)湖南科學技術出版社 定價: 主編:吳鐘琪 1 基礎醫(yī)學基本知識問答與自測試題 人體解剖學 生理學 醫(yī)學微生物學和免疫學 病理生理學 臨床基本技能訓練與自測試題 病歷書寫規(guī)范 體格檢查方法 臨床技能操作訓練 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 醫(yī)學倫理學基本知識問答與自測試題 臨床醫(yī)學基本知識問答與自測試題 內(nèi)科學 外科學 臨床醫(yī)技基本知識與自測試題 臨床檢驗學 醫(yī)學影像學 臨床藥學 臨床病理學 臨床核醫(yī)學 臨床營養(yǎng)學 醫(yī)院感染學 臨床診療器械檢查與自測試題 心電圖檢查 肺功能檢查 生物電檢查醫(yī)學臨床三基訓練 醫(yī)技分冊(第四版)湖南科學技術出版社 定價: 主編:吳鐘琪 1 基礎醫(yī)學基本知識問答與自測試題 人體解剖學 生理學 生物化學與分子生物學 醫(yī)學微生物學和免疫學 醫(yī)學倫理學基本知識問答與自測試題 3 疾病診斷步驟和臨床思維方法與自測試題 臨床診療技術操作訓練選編 注射術 穿刺術 插管技術 穿、脫隔離衣法 急救技術 臨床檢驗醫(yī)學基本知識問答與自測試題 概述 基本知識問答 基本技能訓練 自測試題(附參考答案)醫(yī)學影像學基本知識問答與自測試題 7 臨床藥劑學基本知識問答與自測試題 8 康復醫(yī)學基本知識問答與自測試題核醫(yī)學基本知識問答與自測試題 臨床病理學基本知識問答與自測試題 11 血型和臨床輸血學基本知識問答與自測試題 臨床診療器械檢查與自測試題 臨床營養(yǎng)學基本知識問答與自測試題 14 高壓氧醫(yī)學基本知識問答與自測試題 15 醫(yī)院感染學基本知識問答與自測試題醫(yī)學臨床三基訓練 護士分冊(第四版)湖南科學技術出版社定價：36。第三十六條 中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范另行制定。第四章 其它第三十四條住院病案首頁應當按照《國家中醫(yī)藥管理局關于修訂印發(fā)中醫(yī)住院病案首頁的通知》（國中醫(yī)藥發(fā)〔2001〕6號）的規(guī)定書寫。內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間、出入液量、體溫、脈搏、呼吸、血壓等病情觀察、護理措施和效果、護士簽名等。危重患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對危重患者住院期間護理過程的客觀記錄。一般患者護理記錄是指護士根據(jù)醫(yī)囑和病情對一般患者住院期間護理過程的客觀記錄。內(nèi)容包括患者姓名、科室、床號、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、住院病歷號（或病案號）、檢查項目、檢查結果、報告日期、報告人員簽名或者印章等。臨時醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時間、臨時醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時間、執(zhí)行護士簽名等。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。因搶救急危患者需要下達口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍。需要取消時，應當使用紅色墨水標注“取消”字樣并簽名。醫(yī)囑內(nèi)容應當準確、清楚，每項醫(yī)囑應當只包含一個內(nèi)容，并注明下達時間，應當具體到分鐘。第三十條 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學指令。第二十九條 死亡病例討論記錄是指在患者死亡一周內(nèi)，由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。內(nèi)容包括入院日期、死亡時間、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過（重點記錄病情演變、搶救經(jīng)過）、死亡原因、死亡診斷等。內(nèi)容主要包括入院日期、出院日期、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括特殊檢查、特殊治療項目名稱、目的、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括術前診斷、手術名稱、術中或術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術風險、患者簽名、醫(yī)師簽名等。內(nèi)容包括手術時間、術中診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經(jīng)過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等。手術護理記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中護理情況、所用各種器械和敷料數(shù)量的清點核對、巡回護士和手術器械護士簽名等。手術記錄應當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經(jīng)過、術中出現(xiàn)的情況及處理等。（十三）手術記錄是指手術者書寫的反映手術一般情況、手術經(jīng)過、術中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應當在術后24小時內(nèi)完成。（十二）麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。（十一）術前討論記錄：是指因患者病情較重或手術難度較大，手術前在上級醫(yī)師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現(xiàn)的問題及應對措施所作討論的記錄。（十）術前小結：是指患者手術前，由經(jīng)治醫(yī)師對患者病情所作的總結。申請會診記錄應當簡要載明患者病情及診療情況、申請會診的理由和目的，申請會診醫(yī)師簽名等。（九）會診記錄（含會診意見）：是指患者在住院期間需根其他科室或者其他醫(yī)療機構協(xié)助診療時，分別由申請醫(yī)師和會診醫(yī)師書寫的記錄。內(nèi)容包括：病情變化情況、搶救時間及措施、參加搶救的醫(yī)務人員姓名及專業(yè)技術職務等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。（七）階段小結：是指患者住院時間較長，由經(jīng)治醫(yī)師每月所作病情及診療情況總結。轉出記錄由轉出科室醫(yī)師在患者轉出科室前書寫完成（緊急情況除外）；轉入記錄由轉入科室醫(yī)師于患者轉入后24小時內(nèi)完成。（六）轉科記錄：是指患者住院期間需根轉科時，經(jīng)轉入科室醫(yī)師會診并同意接收后，由轉出科室或轉入科室醫(yī)師分別書寫的記錄。交班記錄應當在交班前由交班醫(yī)師書