【正文】 （16）死亡病人的門診病歷。（14）住院病歷質(zhì)量評定表。（12）醫(yī)囑單（順序）。（10）特殊檢查報告單。（8）責任制護理病歷。［醫(yī)學教育網(wǎng) 搜 集整理］（6）特殊診療記錄單（包括術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。（4）?？撇v。（2）出院記錄（或死亡記錄及死亡病例討論記錄）。（14）門診病歷、住院卡。（12）病歷首頁。（10）特殊檢查（心電圖、同位素等）報告單。（8）責任制護理病歷。（6）特殊診療記錄單（術(shù)前小結(jié)、麻醉記錄、手術(shù)記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表等）。（4）?？撇v。（2）醫(yī)囑單（逆序）。（6）對術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)問題的估計，以及防止這些問題的措施。（4）擬施手術(shù)方案及具體的手術(shù)方法，病人對手術(shù)耐受能力的估計。（2）手術(shù)適應(yīng)癥（指征）。每一手術(shù)病例（緊急搶救除外），必須有完整的“術(shù)前小結(jié)”（專用單），由經(jīng)治醫(yī)師書寫，上級醫(yī)師審簽。對大型手術(shù)、較復(fù)雜的手術(shù)、新開展的手術(shù)或致殘手術(shù)應(yīng)由科主任主持全科討論，必要時請有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)參加（醫(yī)務(wù)科科長或業(yè)務(wù)院長），將討論內(nèi)容記述于病程錄中，并填寫好“特殊手術(shù)申報單”，交醫(yī)務(wù)科審批。術(shù)前討論應(yīng)在術(shù)前準備完成后進行。若需轉(zhuǎn)科或轉(zhuǎn)院，應(yīng)寫明具體時間和聯(lián)系人。會診時，雙方醫(yī)師應(yīng)互相見面，共同商討，不得互相扯皮、推諉?？崎g會診由會診醫(yī)師直接在會診單上書寫會診記錄（注明具體時間），提出診斷及治療意見；集體會診或院外會疹由經(jīng)治醫(yī)師書寫會診記錄，緊接病程記錄，不另立專頁，但需在橫行適中位置標明“會診記錄”。若病情急，須在會診單左上角寫上（或蓋章）“急”字樣，并注明送出的具體時間（幾時幾分）。院外會診尚需科主任審簽，交醫(yī)務(wù)科同意后負責送出。慢診病人接收記錄應(yīng)在轉(zhuǎn)科后24小時內(nèi)完成，急診及時完成?；颊咿D(zhuǎn)入后，接收科經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)寫接收記錄，緊接“轉(zhuǎn)科記錄”書寫，在橫行適中位置標明“接收記錄”。其內(nèi)容包括一般項目、病情小結(jié)，診斷和已進行的主要治療，轉(zhuǎn)科理由，以及提請接收科注意事項，并寫明接收科同意轉(zhuǎn)科的醫(yī)師及意見。病情危（重）病例，雖診斷明確，但病情變化較快，治療效果不明顯，難以預(yù)測結(jié)果時，需進行危（重）病例討論。內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別，目前診斷及病情危重情況，患方簽名、醫(yī)師簽名并填寫日期。特殊檢查、特殊治療是指以下四種情況之一：有一定危險性，可能產(chǎn)生不良后果的檢查和治療；由于患者體質(zhì)特殊或者病情危重，可能對患者產(chǎn)生不良后果和危險的檢查和治療；臨床試驗性檢查和治療；收費可能對患者造成較大經(jīng)濟負擔的檢查和治療； 當患者需要作以上檢查和治療時必須填寫知情同意書。二十三、特殊檢查、特殊治療同意書特殊檢查、特殊治療同意書是指在實施特殊檢查、特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師向患者告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，并由患者簽署是否同意檢查、治療的醫(yī)學文書。二十二、麻醉同意書麻醉同意書是指麻醉前,麻醉醫(yī)師向患者告知擬施麻醉的相關(guān)情況,并由患者簽署是否同意麻醉意見的醫(yī)學文書。內(nèi)容包括術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、術(shù)中或術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、手術(shù)風險、患者簽署意見并簽名、經(jīng)治醫(yī)師和術(shù)者簽名等。⑶可總結(jié)的經(jīng)驗及應(yīng)該吸取的教訓，制定提高和改進措施。討論目的應(yīng)明確，內(nèi)容包括： ⑴對死亡原因的判定。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。死亡記錄應(yīng)另頁書寫。記錄死亡時間應(yīng)當具體到分鐘。十九、死亡記錄死亡記錄是指經(jīng)治醫(yī)師對死亡患者住院期間診療和搶救經(jīng)過的記錄，應(yīng)當在患者死亡后24小時內(nèi)完成。根據(jù)手術(shù)疑難、復(fù)雜程度，麻醉醫(yī)師于術(shù)后72小時內(nèi)進行訪視。麻醉術(shù)后訪視可另立單頁，也可在病程中記錄。術(shù)后應(yīng)特別觀察的內(nèi)容有：血壓、脈搏、呼吸、切口等的情況，引流管內(nèi)容物及顏色、引流量，及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的癥狀和體征，特殊情況應(yīng)注明。具體要求如下：術(shù)后首次病程記錄應(yīng)由手術(shù)者或第一助手書寫。十七、術(shù)后首次病程記錄術(shù)后首次病程記錄是指參加手術(shù)的醫(yī)師在患者術(shù)后即時完成的病程記錄。術(shù)中用藥、輸血的核查:由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達醫(yī)囑并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護士與麻醉醫(yī)師共同核查。三方確認后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。手術(shù)物品準備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護士三方核對、確認并簽字。手術(shù)方式可在文字記錄后用圖示意，使之更加清晰、明確。如改變原手術(shù)計劃、術(shù)中更改手術(shù)方式，需增加手術(shù)內(nèi)容或擴大手術(shù)范圍時，手術(shù)記錄中要闡明理由，并告知患方，重新簽署手術(shù)同意書后方可實施新的手術(shù)方案。記錄麻醉效果是否滿意。必須詳細準確記錄術(shù)中出血量、術(shù)中輸血量、術(shù)中用藥（抗生素使用等）、術(shù)中出現(xiàn)意外事件等，包括切除器官及搶救過程，病人是否要回病房、監(jiān)護室或麻醉恢復(fù)室。手術(shù)經(jīng)過：手術(shù)記錄內(nèi)容根據(jù)手術(shù)者的年資及手術(shù)例數(shù)，在書寫繁簡上有所不同。手術(shù)分級管理辦法各醫(yī)院醫(yī)務(wù)科（處）備案。手術(shù)記錄應(yīng)當另頁書寫，內(nèi)容包括一般項目（患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號）、手術(shù)日期、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)者及助手姓名、麻醉方法、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中出現(xiàn)的情況及處理等。十五、手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書寫的反映手術(shù)一般情況、手術(shù)經(jīng)過、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及處理等情況的特殊記錄，應(yīng)當在術(shù)后24小時內(nèi)完成。十四、麻醉記錄麻醉記錄是指麻醉醫(yī)師在麻醉實施中書寫的麻醉經(jīng)過及處理措施的記錄。對病人接受本次麻醉和手術(shù)的耐受力進行評價，以麻醉分級填寫在麻醉術(shù)前訪視記錄單中。了解手術(shù)的方式、方法及步驟，對麻醉管理的影響及要求等。認真查體，針對與麻醉實施密切相關(guān)的器官或部位進行重點檢查。內(nèi)容包括姓名、性別、年齡、科別、病案號，患者一般情況、簡要病史、與麻醉相關(guān)的輔助檢查結(jié)果、擬行手術(shù)方式、擬行麻醉方式、麻醉適應(yīng)證及麻醉中需注意的問