病歷書寫規(guī)范考試試題(參考版)
2024-11-04 12:22本頁面
【正文】 。2死亡病歷討論記錄應在患者死亡后 內(nèi)完成。1科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄應在 完成。1有創(chuàng)診療操作記錄應在操作后 完成。1首次病程記錄應當在患者入院后 內(nèi)完成。(3)在 前，疾病在后。1疾病診斷填寫順序的基本原則：(1)疾病在前，疾病或 在后。急診會診應邀會診醫(yī)師應當在會診申請發(fā)出后 分鐘內(nèi)到場，并在會診結(jié)束后即刻完成會診記錄，急會診醫(yī)師資質(zhì)為在本院注冊的有獨立執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師。，病歷中、等入院時間必須與入科時間統(tǒng)一記錄。對普通患者且病情穩(wěn)定者，一般指三級護理、診斷明確、治療順利的住院患者，至少 天記錄1次病程記錄。對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化需要至少每天記錄 次病程記錄。、治療性操作按照特殊技術管理，手術切口填 類。，由 主持，應當由、和 三方共同核對、確認并簽字，逐項填寫《手術安全核查表》，歸入病歷保存。完成人員：一般由 完成，特殊情況下由 書寫，應有 審查簽名。有手術也有操作，填寫住院病案首頁手術及操作名稱欄時先填寫，后填寫。并注明（），（）簽名。手術安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對，并簽字。（）二級醫(yī)院留住觀察時間不應超過72小時。因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。（）病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務人員或試用期醫(yī)務人員書寫，但應由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（）主訴書寫字數(shù)應不超過18個字。有創(chuàng)診療操作記錄的主要內(nèi)容？答：內(nèi)容包括操作名稱、操作時間、操作步驟、結(jié)果及患者一般情況，記錄過程是否順利、有無不良反應、術后注意事項及是否向患者說明，操作醫(yī)師簽名。③、本科疾病在前，他科疾病在后。疾病診斷的書寫順序？①、主要治療的疾病在前，未治的疾病及陳舊性情況在后。病歷書寫的基本原則：客觀，真實，準確，及時，完整，規(guī)范。手術記錄應當由手術者 書寫，特殊情況下由第一助手書寫時，應有 手術者 簽名。⑦、化驗單、影像資料，結(jié)果出來后 24 小時內(nèi)歸入病歷。⑤、上級醫(yī)師首次查房記錄：入院48 小時內(nèi)完成。③、首次病程記錄：入院8 小時內(nèi)。各種病歷資料完成的時限 ①、門（急）診病歷：由接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。病歷書寫的基本
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