病歷書寫規(guī)范考試試題-資料下載頁
2024-11-04 12:22本頁面
【正文】 （）審閱后簽名。手術(shù)安全核查記錄需有（）、（）、（）三方核對(duì)，并簽字。病歷書寫過程中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用（）劃在錯(cuò)字上，并保留（）清楚、可辨。并注明（），（）簽名。五、問答題：（共25分）一、現(xiàn)病史的定義和主要內(nèi)容包括哪些？（12分）二、病歷書寫基本規(guī)范中對(duì)書寫的及時(shí)性有哪些具體規(guī)定？（13分）第五篇：病歷書寫規(guī)范(2013年版)考試試題武安市第一人民醫(yī)院三基三嚴(yán)培訓(xùn)（病歷書寫規(guī)范考試試題）醫(yī)師姓名： 科室： 總分：一、填空題1..病歷書寫應(yīng)遵循、、的原則。，有手術(shù)也有操作，填寫住院病案首頁手術(shù)及操作名稱欄時(shí)先填寫，后填寫。：一般在術(shù)后 內(nèi)完成，危重患者 完成。完成人員：一般由 完成，特殊情況下由 書寫，應(yīng)有 審查簽名。4.、及 病程記錄中應(yīng)有患者病情評(píng)估的內(nèi)容。，由 主持，應(yīng)當(dāng)由、和 三方共同核對(duì)、確認(rèn)并簽字，逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》，歸入病歷保存。，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。、治療性操作按照特殊技術(shù)管理，手術(shù)切口填 類。，一般情況下主治醫(yī)師每周不少于 次，主任（副主任）醫(yī)師每周不少于 次。對(duì)病?；颊邞?yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化需要至少每天記錄 次病程記錄。對(duì)病重患者且病情穩(wěn)定者，至少 天記錄1次病程記錄。對(duì)普通患者且病情穩(wěn)定者，一般指三級(jí)護(hù)理、診斷明確、治療順利的住院患者，至少 天記錄1次病程記錄。 小時(shí)內(nèi)完成。，病歷中、等入院時(shí)間必須與入科時(shí)間統(tǒng)一記錄。 小時(shí)內(nèi)完成，會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)一般為 資質(zhì)。急診會(huì)診應(yīng)邀會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診申請(qǐng)發(fā)出后 分鐘內(nèi)到場(chǎng)，并在會(huì)診結(jié)束后即刻完成會(huì)診記錄，急會(huì)診醫(yī)師資質(zhì)為在本院注冊(cè)的有獨(dú)立執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師。 和 不同，手術(shù)分為 級(jí)，填寫相應(yīng)手術(shù)級(jí)別對(duì)應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。1疾病診斷填寫順序的基本原則：(1)疾病在前，疾病或 在后。(2)在前，疾病在后。(3)在 前，疾病在后。(4)對(duì)于一個(gè)復(fù)雜的疾病診斷的填寫，在前，在后。1首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院后 內(nèi)完成。1搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后 完成。1有創(chuàng)診療操作記錄應(yīng)在操作后 完成。1出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后 內(nèi)完成。1科主任或副高以上職稱醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在 完成。主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在 完成。2死亡病歷討論記錄應(yīng)在患者死亡后 內(nèi)完成。2首次病程記錄的時(shí)間要精確到2轉(zhuǎn)入記錄應(yīng)當(dāng)在患者轉(zhuǎn)科后 內(nèi)完成，轉(zhuǎn)出記錄應(yīng)當(dāng)在患者轉(zhuǎn) 科前內(nèi)完成（緊急情況下轉(zhuǎn)科前未完成的轉(zhuǎn)科記錄應(yīng)在 小時(shí)內(nèi)完成補(bǔ)記，并注明補(bǔ)記時(shí)間）。
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