中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷-資料下載頁
2025-10-20 16:45本頁面
【正文】 空2分，共70分）病歷書寫應(yīng)當（基本原則）_______、_______、_________、_________ _____、________病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當用 劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用 _____、__、等方法掩蓋或去除原來的字跡。___________________、________________書寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)注冊的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。病歷書寫一律使用 ________ 書寫日期和時間，采用 ____ 小時制記錄。中醫(yī)病歷書寫中涉及的診斷，包括 ________ 和 _____________。對需取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動，應(yīng)當由 _________ 簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應(yīng)當由其 簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當由其 ______ 簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況告知患者近親屬，由 簽署知情同意書，并及時記錄。門（急）病歷內(nèi)容包括 ___________、__________、______________、___________________等。門（急）診病歷記錄分為 和 __________。門（急）診病歷書寫時限應(yīng)當 ______________ 完成。急診病歷書寫就診時間應(yīng)當具體到 __________。1病歷書寫應(yīng)當使用 _____________。、________、________、________、既往史、陽性體征、必要的________和________檢查結(jié)果，診斷及治療意見 。二、單選題（20分，每小題1分）主訴的寫作要求下列哪項不正確（） E..文字精練、術(shù)語準確病程記錄書寫下列哪項不正確（） 病歷書寫不正確的是（）A,入院記錄需在24小時內(nèi)完成 有關(guān)病歷書寫不正確的是（） 下列哪項不是手術(shù)同意書中包含的內(nèi)容（）、手術(shù)名稱 、手術(shù)風險 些列關(guān)于搶救記錄敘述不正確的是（）（生命體征不平穩(wěn)）病人的搶救 ：如果病人有數(shù)次搶救，最后一次搶救失敗而死亡均記錄搶救失敗下列哪些不屬于病歷書寫基本要求（） 、刮、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡、真實、準確、及時、完整、規(guī)范 ，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確術(shù)后首次病程記錄完成時限為（） 問診正確的是（） E腰痛反射到大腿內(nèi)側(cè)痛嗎死亡病歷討論記錄應(yīng)在多長時間內(nèi)完成（） 1下列義務(wù)人員哪些有審簽院外會診的權(quán)利（） 1病史的主題部分，應(yīng)記錄疾病的發(fā)展變化的全過程，是指（） 1患者對青霉素、磺胺過敏應(yīng)記錄于（） 1患者有長期的煙酒嗜好應(yīng)記錄于（） 1轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后（）小時內(nèi)完成 B 1病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（）天記錄一次病程 1患者住院時間較長，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（）作為病情及診療情況總結(jié)。 不做階段小結(jié)1首次病程記錄的時間要精確到（） 1有床診療操作記錄應(yīng)在造作完成（）后書寫。 科間會診一般應(yīng)在（）小時內(nèi)完成。 三、是非題（是打“√”，錯打“”，每題1分，共10分）醫(yī)囑內(nèi)容前應(yīng)空兩格。（）主訴書寫字數(shù)應(yīng)不超過18個字。（）年齡在1歲以下者記錄至月或幾個月零幾天。（）入院記錄書寫中對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加(“”)以示區(qū)別（）日常病程記錄可由經(jīng)治醫(yī)師書寫，也可由進修、實習醫(yī)務(wù)人員或試用期醫(yī)務(wù)人員書寫，但應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師用藍黑色墨水筆審核。（）死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上 專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對死亡病例進行討論、分析的記錄。（）病危（重）通知書是指患者病情危、重時，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（）臨床醫(yī)生從正式進入臨床工作起，2整年以上才循序使用打印病歷。（）長期醫(yī)囑單一般不應(yīng)超過2頁，當醫(yī)囑超過2頁且停止醫(yī)囑較多時應(yīng)重整醫(yī)囑。（）三級醫(yī)院留院觀察時間不應(yīng)超過48小時，二級醫(yī)院不超過72小時。（）第五篇：病歷書寫基本規(guī)范試卷病歷處方培訓(xùn)試卷單位： 姓名：一、填空題（30”）。、、、。，用 寫“ ”字樣，并用 簽名；如對初步認有改動，主治醫(yī)師用 另寫“ ”，并用 簽名。，則簽名前注明“主治醫(yī)師”字樣，不需用紅筆。：對患者、及 等。 天內(nèi)必須有上級醫(yī)師查房記錄。 小時內(nèi)完成，另立專頁，并在 位置標明“ ”。，可在該組醫(yī)囑內(nèi)容 上用紅墨水筆重疊書寫“取消”字樣，在停止欄目內(nèi)用 筆書寫停止時間，并，即表示該組醫(yī)囑作廢。二、簡答題(15”)。、特殊治療三、論述題（55”）。5”?！?。”。”?！薄薄?br />
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