【正文】 醫(yī)鑒別診斷：便血一證需與痢疾相鑒別，痢疾初期有發(fā)熱惡寒等表證，便血為膿血相兼，且有腹痛，里急后重，肛門灼熱等癥，而便血則無，可資鑒別。 三、西醫(yī)診斷依據(jù)及鑒別診斷：西醫(yī)診斷： ①上消化道出血 ②失血性休克 ③失血性貧血西醫(yī)診斷依據(jù)： ①患者以嘔血，解黑色柏油樣便，伴胸悶，心慌，腹痛為主要表現(xiàn)。 ②體查：P106次/分，BP 86/52 mmHg。瞼結(jié)膜蒼白。中上腹部有輕度壓痛，無反跳痛，腸嗚音活躍，10次/分。 ③血常規(guī)：1012/L，血紅蛋白59g/L。大便常規(guī)：紅細胞+++，細胞2~5/HP，隱血試驗++++。 西醫(yī)鑒別診斷：應與肺結(jié)核、支氣管擴張、非特異性直腸炎、痔瘡等疾病相鑒別。后者以咯血、便鮮紅血等相區(qū)別。四、診療計劃：消化內(nèi)科護理常規(guī)，一級護理。暫禁食。絕對臥床休息，告病重。密切觀察生命體征變化，記24小時出入量。完善入院各項檢查，待出血停止后，做胃鏡檢查以進一步明確診斷。中醫(yī)中藥①益氣固脫：參附注射液、生脈注射液。②中藥湯劑治以清胃瀉火，涼血止血，方選三黃瀉心湯加減： 生大黃l0g 黃 連l0g 黃 芩l0g 地榆炭10g 茜草根l0g 槐 角l0g 三七末3g沖服 蒲公英30g烏賊骨l0g 紫珠草l0g 甘 草5g 3劑 每日1劑．水煎服。③中藥成藥：，3次/日。西醫(yī)治療：①止血：氨基己酸注射液靜滴，立止血注射液靜脈注射②制酸：奧美拉唑注射液、西米替丁注射液 靜脈注射③補充血容量：予以林格液、能量合劑等支持療法。④對癥處理。 值班醫(yī)師簽名：李 飛日常病程記錄日常病程記錄是指對患者住院期間診療過程的經(jīng)常性、連續(xù)性記錄，由醫(yī)師書寫，也可由實習生或試用期醫(yī)務人員書寫，無執(zhí)業(yè)資格的人員書寫的記錄應當經(jīng)上級醫(yī)師審閱簽名。書寫日常病程記錄時，首先標明記錄日期，另起一行記錄具體內(nèi)容；對病危患者應當根據(jù)病情變化隨時書寫病程記錄，每天至少1次，記錄時間應當具體到分鐘；病?；颊叩牟〕逃涗浢刻鞈幸淮沃髦吾t(yī)生簽名；對病重患者，至少2天作1次病程記錄；對病情穩(wěn)定的患者，至少3天作1次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天作1次病程記錄。手術(shù)后應連續(xù)三天每天記錄，以后視病情按上述要求記錄。日常病程記錄的基本內(nèi)容要求： (1)病情變化及治療情況，特別要注意對生命體征的檢查和記錄。在病情平穩(wěn)階段，要記錄患者一般情況如神志、精神、情緒、飲食、二便等；病情驟然出現(xiàn)變化時，要對病情的變化進行詳細記錄，并對可能的預后(如合病、并病等)進行分析判斷。 (2)各項檢查的回報結(jié)果，以及前后對比變化及其分折等。 (3)新開醫(yī)囑、停用醫(yī)囑及其依據(jù)。若變更治法及用藥，則要求有理有據(jù)。 (4)原診斷的修改、新診斷的確定，均應說明理由。 (5)詳細記錄診療操作的情況(如腰穿、骨穿、胸穿等)。 (6)與患者本人、患者家屬、患者單位負責人談話的內(nèi)容。必要時請對方簽字。(7)臨床藥師查房、行政領(lǐng)導查房與患者病情有關(guān)的意見也要記錄．上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房記錄是指上級醫(yī)師查房時對患者病情、證候、診斷、鑒別診斷、當前治療措施、療效的分析及下一步診療意見等的記錄。主治醫(yī)師首次查房記錄應當于患者入院48小時內(nèi)完成，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、補充的病史和體征、診斷依據(jù)與鑒別診斷的分析及診療計劃等。上級醫(yī)師日常查房記錄間隔時間視病情和診療情況確定，但主治醫(yī)師至少5天一次，副主任以上醫(yī)師對疑難危重病例至少每周1次，內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術(shù)職務、對病情的分析和診療意見等?！救夅t(yī)師查房記錄示例1】主治醫(yī)師查房記錄20051212，09 :00 何家桐主治醫(yī)師查房 患者入院第二天，癥見：右側(cè)肢體活動不利，口角稍歪向左側(cè)，語言欠流利，精神欠佳，偶感頭暈、胸悶，無頭痛及嘔吐，無飲水嗆咳，納可，口不干苦，夜寐安，二便調(diào)。體查：神志清楚，表情淡漠，偏癱步態(tài)，運動性失語。舌暗紅，苔白膩，脈弦滑，舌底脈絡怒張。中樞性面癱面容，伸舌右偏，聽力正常。懸雍垂右偏，咽反射正常。右側(cè)肢體感覺減退、肌萎縮；右上肢肌力Ⅱ級，右下肢肌力Ⅲ級，肌張力減退，右二、三頭肌反射，橈骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射稍亢進，右Hoffmann征(+)．右Babinski征(+)。何家桐主治醫(yī)師查房詳細詢問患者病史及檢查病人后指示：(1)患者年逾花甲，體弱多病，氣血不足，陰陽失調(diào)，加之長期寡居，性急易怒，以致陰液暗耗，肝腎陰虛，肝陽上亢；又因患者喜食辛辣，致脾胃損傷，運化失職，痰濕內(nèi)生。此次遇情緒緊張，情志過極，以致陽化風動，肝風挾痰走竄經(jīng)絡，脈絡不暢周而復始見右側(cè)肢體抽動不利，口歪，運動性失語。符合中醫(yī)“中風”診斷，因發(fā)病時神志清楚，故屬于“中經(jīng)絡”范疇。舌、脈、癥合參，本病中醫(yī)辨證為：肝腎陰虛．風痰阻絡。(2)西醫(yī)診斷考慮：①腦出血(左)(恢復期)；②高血壓病3級 極高危組。診斷依據(jù)如下：①既往有高血壓病史，此次因情緒激動突然發(fā)病，并在外院住院治療后遺留右側(cè)肢體活動不利；②發(fā)病前有頭暈、頭痛等前驅(qū)癥狀。繼而出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利，口歪，運動性失語，嘔吐胃內(nèi)容物1次；③體查：口歪，運動性失語，右上肢肌力Ⅱ級，右下肢肌力Ⅲ級，右側(cè)肢體肌張力減退，右膝腱反射亢進，右Babinski征陽性；④頭部CT掃描結(jié)果：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血。(3)本病臨床上主要與腦梗死相鑒別。病史結(jié)合影像學檢查不難作出判斷。 (4)本病已屬中風穩(wěn)定期。病位在腦，涉及肝、腎、脾、經(jīng)絡，因陽主動，肢體運動障礙其病在陽，即手、足陽經(jīng)為主。針灸康復治療尤其重要。針灸治療可采用本科協(xié)定處方——中風二號，治以醒腦開竅，滋肝補腎，活血化痰通絡，每日1次，10次為1個療程，休息2天繼續(xù)下1個療程。西藥口服絡活喜控制血壓，百路達改善腦循環(huán)，維樂生營養(yǎng)神經(jīng)。(5)加強功能鍛煉及語言訓練，調(diào)情志，忌辛辣。 醫(yī)師簽名：謝麗明【三級醫(yī)師查房記錄示例2】副主任醫(yī)師查房記錄20051111,08:30 符斌副主任醫(yī)師查房 患者胸悶，心悸，氣短，頭暈，乏力，畏寒，肢冷，精神一般，胃皖不適，納眠一般，小便調(diào)，大便溏。體查：P 37次/分，BP160/90 mmHg。神志清楚，查體合作。舌質(zhì)暗，邊有齒印，苔白膩，脈緩。口唇淡暗、頸軟、頸靜脈無怒張。胸廓對稱，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音；心界不太，心率37次/分，律齊，A2略亢進，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，肝睥肋下未及，雙腎區(qū)無叩擊痛。雙下肢無水腫。心電圖報告：室上性心動過緩、中度ST段壓低。心導納圖報告：符合冠心病改變，左心室收縮功能受損。 符斌副主任醫(yī)師查房后指示：（1）根據(jù)其病史、癥狀、體征及各項檢查，中醫(yī)診斷：①胸痹心痛(睥腎虧虛 痰瘀內(nèi)阻)；②眩暈(脾腎虧虛 痰瘀內(nèi)阻)。西醫(yī)診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(心絞痛、病竇綜合征)；②高血壓病2級 極高危組。 （2）其病因病機為患者平素勞累體弱。加之飲食不節(jié)．以致臟腑耗損，脾腎虧虛，溫煦氣化推動無力，氣血運行不暢，痰瘀內(nèi)生痹阻心脈經(jīng)絡，心失所養(yǎng)而發(fā)為本病，病位在心，涉及脾腎。屬本虛標實之證，以脾腎虧虛為本，痰瘀內(nèi)阻為標；患者久病體衰，竇房結(jié)功能低下，心率較慢，須心電監(jiān)測觀察病情變化，積極治療，預后一般。（3）本病可與胸痛相鑒別，兩者均可有胸悶痛、氣短、乏力、但胸部疼痛在呼吸、運動、轉(zhuǎn)側(cè)時加劇，常合并咳嗽、喘息、喉鳴等呼吸系癥狀；胸部x線及心電圖、心導納圖等檢查可助鑒別。（4）中醫(yī)以“標本兼治”為治則，以健脾補腎，活血化痰通絡為治法，方用四君子湯合四逆湯加減如下： 黃芪30g 白 術(shù)15g 茯苓20g 炙甘草30g 干姜15g 法 夏15g 葛根30g 延胡索15g 丹參15g 巴戟天15g 桂枝10g 制附子5g（先煎） 3劑(4～6/8)符斌 醫(yī)師簽名：謝麗明疑難病例討論記錄 疑難病例討論記錄是指由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務任職資格的醫(yī)師主持，召集有關(guān)醫(yī)務人員對確診困難或療效不確切病例討論的記錄。內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務、討論意見等。【疑難病歷討論示例】疑難病例討論記錄時 間：2005年9月21日9時30分 地 點：內(nèi)科醫(yī)護辦公室。 參加人員：符斌副主任醫(yī)師，何家桐主治醫(yī)師、黃振讀主治醫(yī)師、李 飛主治醫(yī)師、陳華賦主治醫(yī)師、謝麗明醫(yī)師，曾琪冰醫(yī)師等7人。主 持 人：內(nèi)科主任何家桐主治醫(yī)師。 病史報告： 謝麗明住院醫(yī)師：患者男性，65歲，退體工人。因右脅脹痛3個月，伴納呆、消瘦1個月，于2005年9月13日入院?；颊?年來感胃脘部不適、在外院一直按“胃病”治療，時輕時重，今年6月中旬出現(xiàn)右脅脹痛，輕度厭油，無惡寒、發(fā)熱，無嘔吐及腹瀉。近1個月來納呆，消瘦，乏力。既往無肝炎、肝硬化病史。無血吸蟲疫水接觸史。有吸煙史30年，每日20支，不飲酒。體格檢查：℃，脈搏92次/分，呼吸21次/分，血壓121/76mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)不良，慢性病容，神清合作。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦滑。皮膚無黃染、出血點、瘀點、瘀斑，無蜘蛛痣、肝掌。淺表淋巴結(jié)未觸及。鞏膜黃染。頸軟，氣管居中，甲狀腺不腫大，頸靜脈無怒張。胸廓對稱，兩肺呼吸音清。心界不擴大，心率92次/分，律齊，無雜音。上腹稍膨脹，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，肝肋下5cm，劍突下7cm，邊緣飩，質(zhì)中，肝臟表面隆起一腫塊，大小約4cm5cm，表面不光滑，觸痛明顯。脾未觸及。腹水征陰性。雙下肢無水腫。神經(jīng)系統(tǒng)無陽性體征。輔助檢查：血紅蛋白113g/L，1012/L，109/L，，血小板120109/L。，對照14秒。尿、糞常規(guī)正常。血總膽紅素20umol/L，，白/，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶90U/L，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶67U/L，HBsAg陰性。r谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（rGT)365U/L，血清乳酸脫氫酶(LDH)147U/L。肌酐69umol/L。血糖56mmol/L，血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷及二氧化碳結(jié)合力均正常。血清甲胎蛋白(AFP)488ug/L，癌胚抗原(CEA)28ug/L．頭顱CT及胸片檢查無異常。腹部B超及CT均提示：肝內(nèi)多個占位性病變。診斷為肝癌。后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腫大。膽、胰，脾未見病變。B超引導下肝穿病理示：肝細胞性肝癌。入院診斷：中醫(yī)診斷：肝癌(濕熱聚毒，氣滯血瘀)；西醫(yī)診斷：原發(fā)性肝癌伴后腹膜淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 入院后給予清熱解毒、化瘀散結(jié)之中藥治療，配合對癥和支持治療，右脅脹痛減輕，食欲增加，精神稍好轉(zhuǎn)。9月20日晚患者訴全身不適、四肢麻木、精神錯亂、全身汗出清冷，繼而神志模糊，陷入昏迷，無口吐白沫，無口中怪叫，無抽搐。當時測得血壓為107/7lmmHg，呼吸30次／分，心率102次／分，律齊。約2小時后清醒，醒后如常人，無失語，無半身不遂及口眼歪斜，以后不同程度類似發(fā)作數(shù)次。 發(fā)言記錄： 黃振讀主治醫(yī)師：患者病史特點：①老年男性，慢性起病，病程近1年；②右脅脹痛3個月，鞏膜黃染，血清AFP、rGT增高顯著、CEA，LDH增高；④肝臟B超及CT檢查均示肝占位性病變，后腹膜淋巴結(jié)腫大；⑤肝腫塊穿刺查見癌細胞。根據(jù)以上特點，中醫(yī)診斷為肝癌(濕熱聚毒，氣滯血瘀）；西醫(yī)之原發(fā)性肝癌的診斷可確立。由于后腹膜淋巴結(jié)腫大有轉(zhuǎn)移，晚期病例，已失去手術(shù)治療機會，可給予中醫(yī)藥治療及放射介入局部化療?；颊咦蛲硗蝗话l(fā)生昏迷，臨床上要考慮： （1）肝性腦病：本例為肝癌晚期，癌組織較大，肝受損嚴重，加上癌組織以外的肝臟有可能并存肝硬化，肝代償功能降低，出現(xiàn)肝功能衰竭。如果門體分流存在，其毒性物質(zhì)極易進入血液，通過血腦屏障作用腦部而引起昏迷，可行血氨、腦電圖等檢查。 （2）肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：本例癌組織較大且表淺，如受到擠壓、碰撞等容易破裂。一部分肝癌患者也可出現(xiàn)自發(fā)性破裂出血而引起失血性休克、昏迷、嚴重者致死。該例無失血貌，無腹痛，腹部無移動性濁音，不支持大量出血而引起昏迷。但少量活動性出血和肝包膜下出血要警惕，要嚴密觀察血紅蛋白、紅細胞、血壓、脈搏波動情況，可復查腹部B超。 （3）腦轉(zhuǎn)移：患者肝癌病變較廣泛，后腹膜淋巴結(jié)已有轉(zhuǎn)移，癌細胞亦可經(jīng)血行擴散轉(zhuǎn)移至腦，腦部轉(zhuǎn)移性腫瘤易并發(fā)腦血管意外，均可引起昏迷。但本例清醒后神志如常人，無半身不逐及口眼歪斜等任何神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，頭顱CT無異常，故不支持。 （4）感染：晚期腫瘤可使患者免疫功能減低，極易導致感染。感染嚴重時可致感染性休克而昏迷。本例昏迷前一般情況良好，無任何感染跡象，突然昏迷不符合感染性休克之病理生理過程，故可排除。 （5）水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂：嚴重水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂可引起昏迷，但患者昏迷前未進入惡病質(zhì)狀態(tài)，飲食尚可，亦未服用易引起水、電解質(zhì)紊亂的藥物，故可能性不大。但發(fā)作時應急查血電解質(zhì)。 符斌副主任醫(yī)師：同意主治醫(yī)師的分析。根據(jù)本病的特點，患者為老年男性，生理功能減退，氣血虧虛．遂致氣血逆亂，發(fā)為厥證，為氣厥之虛證。治療上宜補氣、回陽、醒神，首先應急用生脈注射液、參附注射液靜脈注射，也可用四味回陽飲加味。 另外，在西醫(yī)診斷方面還需考慮原發(fā)性肝癌伴癌綜合征診斷的可能。雖然其總體