病歷書寫規(guī)范、要求-資料下載頁(yè)
2025-01-08 06:33本頁(yè)面
【正文】 姓名不具體 ,無(wú)職稱（如某科全體醫(yī)護(hù)人員）。 ? 17. 參加討論人員寫行政職務(wù) (護(hù)士長(zhǎng)，科長(zhǎng) )，應(yīng)寫職稱。 ? 18. 死亡討論參加人員中無(wú)護(hù)理部人員參加。 ? 19. 病重病人治療不合理，病重有吸氧等，卻再次開(kāi)出肢 體功能鍛煉 ,并吸氧 ,功能治療不合理。 ? 20. 病史中缺死亡討論記錄。 三、居民死亡醫(yī)學(xué)證明書 ? 1. 字跡有涂改。 ? 2. 死亡證明書上與病史首頁(yè)上的疾病診斷不一致。 ? 3. 死亡證明直接死亡原因診斷有不規(guī)范，一行填寫多種 診斷 ,冠心病 ,心律失常 ,竇速。 ? 4. 直接死因發(fā)病到死亡的大概時(shí)間間隔與病史中描述時(shí) 間有差異。 ? 5. 死亡證明順序有錯(cuò) (abc 順序填寫錯(cuò)誤 , a急性腦梗塞 ,冠 心病、高血壓填寫在其他疾病 )。 ? 6. 發(fā)病到死亡時(shí)間漏填。 ? 7. 填寫不全 , 職業(yè)未填，其他疾病應(yīng)填在 II中 ,但未填。 ? 8. 居明死亡醫(yī)學(xué)證明書無(wú)醫(yī)師簽名。 康復(fù)病史檢查中存在的問(wèn)題 ? 在入院當(dāng)天治療計(jì)劃中開(kāi)囑康復(fù)治療項(xiàng)目，但無(wú)具體 適應(yīng)癥描述。 ? 在病程錄有提及治療，但未描述效果。 ? 在每月小結(jié)中僅提及治療項(xiàng)目，不能體現(xiàn)療效。 ? 療程結(jié)束后效果評(píng)估與康復(fù)科專項(xiàng)評(píng)估不符。 一 、臨床科 二、康復(fù)科 ? 開(kāi)始治療時(shí)康復(fù)病史的專項(xiàng)體檢、功能 評(píng)估不詳細(xì)， 部位不明確。 ? 治療處方項(xiàng)目不全。（肢體功能鍛煉、 理療項(xiàng)目合用 一份病史）。 ? 中期治療反映效果類似，演變過(guò)程未能體現(xiàn)。 ? 療程結(jié)束評(píng)估簡(jiǎn)單，具體治療項(xiàng)目療效評(píng)估籠統(tǒng)，無(wú) 針對(duì)性。 ? 病例診斷使用簡(jiǎn)易名。 三、其他 ? 康復(fù)治療記錄單缺簽名、病情告知書缺項(xiàng)、簽名字跡 潦草等。 ? 申請(qǐng)單填寫項(xiàng)目不齊，特別是體檢內(nèi)容，另外，診斷 與治療不一致。
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